Empowerment, Motivation og Medicin Adherence (EMMA)– hvordan støttes personer med dysreguleret type 2-diabetes? Resultater fra et RCT-studie og perspektiver herpå

Annemarie Varming | Mar 2020 | Almen praksis | Diabetes |

Annemarie Varming
forsker, ph.d.,
Sundhedsfremme,
Steno Diabetes Center,
København

Susanne Holm Kristensen
Diabetessygeplejerske,
Uddannelse, Steno
Diabetes Center,
København

Lene Dobson
Diabetessygeplejerske,
Uddannelse, Steno
Diabetes Center, København

RESUME Type 2-diabetes er en stigende udfordring både nationalt og ude i verden. Velreguleret blodsukker mindsker risikoen for hjerte- og nyrerelaterede komplikationer, hvilket har stor betydning for den enkeltes livskvalitet, overlevelse – og for samfundsøkonomien. I et amerikansk-europæisk samarbejde på diabetesområdet, er der udviklet evidensbaserede guidelines til behandling og forbedret blodsukkerkontrol. Målet er, at sundhedspersoner skal kunne skabe en dialog med diabetespatienten, der tager afsæt i dennes hverdag.

Type 2-diabetes udgør en stadig stigende sundhedsudfordring både i Danmark og i verden over. 

Et velreguleret blodsukkerniveau forbedrer symptomer og øger sandsynligheden for forebyggelse af blandt andet alvorlige hjerte- og nyrerelaterede komplikationer. Dette har stor betydning for den enkeltes livskvalitet og overlevelse – og for de samfundsmæssige omkostninger. 

Den amerikanske diabetesforening (ADA) og det europæiske selskab for diabetesforskning (EASD) har udviklet evidensbaserede guidelines til diabetesbehandling og forbedret blodsukkerkontrol. 

Disse guidelines anbefaler, at der for personer med type 2-diabetes sættes individuelle behandlingsmål, og at behandlingen omfatter en kombination af motion, mad og medicin, som tager højde for den enkeltes præferencer og ressourcer. Derudover anbefales tiltag, der understøtter den enkeltes viden, færdigheder og motivation i forhold til diabetesbehandlingen. 

Empowerment, Motivation og Medicin Adherence, EMMA, er et personcentreret koncept, der er udviklet til brug i diabeteskonsultationer for at støtte dialogen mellem læger/sygeplejersker og personer med dysreguleret type 2-diabetes. 

EMMA består af dialogværktøjer med tilhørende trin-for-trin vejledninger, der har til formål at facilitere refleksion og vidensudveksling om diabetesrelaterede udfordringer og behandling samt til individuel målsætning.

Formålet med studiet var at undersøge, om deltagelse i et personcentreret konsultationsprogram baseret på EMMA-konceptet, kunne forbedre blodsukkerkontrol og egenomsorg (self-management) hos personer med dysreguleret type 2-diabetes sammenlignet med en kontrolgruppe, der fik standardbehandling.

Studiets design var et ikke-blindet parallelt RCT målrettet personer, der havde haft type 2-diabetes i mere end et år, og hvor de seneste tre målinger havde vist HbA1c ≥64 mmol/mol. Studiet blev gennemført på Steno Diabetes Center Copenhagen i perioden 2014-2017. 

Udover blodsukkermålinger blev data indsamlet i form af spørgeskemaer, som deltagerne svarede på lige før, lige efter, samt igen seks måneder efter interventionen. 

Spørgeskemaet var baseret på internationalt validerede skalaer, der undersøger determinanter for blodsukkerkontrol ifølge ”Self-Determination Theory”, som for eksempel støtte til autonomi i egenomsorg, motivation, velvære og diabetes-relateret sundhedsadfærd (mad, motion, medicin).

Interventionen bestod af fire konsultationer med en sygeplejerske med et planlagt program, som vist i figur 1. I alt tre sygeplejersker foretog konsultationerne, men deltagerne mødte den samme sygeplejerske ved de fire besøg. 

Sygeplejerskerne, der deltog, var blevet introduceret til EMMA-konceptet på en workshop af halvanden dags varighed, og de trænede brugen af materialet samt kommunikationsteknikker både under og efter workshoppen. Efter træningen gennemførte hver af sygeplejerskerne tre pilot-forløb med personer med type 2-diabetes, der blev evalueret, og supervision blev tilbudt under studiet.

Et eksempel på et dialogværktøj er vist i figur 2. Alle værktøjer og trin-for-trin vejledningerne fra EMMA-konceptet kan frit downloades via linket: https://www.sdcc.dk/fagfolk/dialogvaerktoejer/EMMA/Sider/Dialogværktøjer-til-diabeteskonsultationer-(EMMA).aspx

Udvalgte resultater fra studiet
I alt indgik 49 deltagere fra interventionsgruppen og 48 deltagere fra kontrolgruppen i analyserne. Flere end 20 af de 49 deltagere i interventionsgruppen valgte kort (”Mine udfordringer”), der omhandlede udfordringer relateret til blodsukkerkontrol, måling af blodsukker, komplikationer til diabetes, vægtkontrol og madindtag. 

Med hensyn til målsætningsværktøjet (”Mål og Plan”), valgte flertallet af deltagere overordnede mål som vægttab og bedre blodsukkerkontrol. Ved spørgsmålet om, hvad det første skridt mod målet skulle være, valgte de fleste at arbejde med sundere madvaner og/eller mere motion. For mange af deltagerne var det således ikke medicinhåndtering, der udgjorde den største udfordring. 

Resultaterne med hensyn til blodsukkerniveau viste, at deltagerne både i interventionsgruppen og i kontrolgruppen havde opnået et mindre fald. Derimod blev der fundet en signifikant stigning i støtten fra de sundhedsprofessionelle til autonomi i egenomsorgen (self-management) samt i indtaget af sund mad i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. 

Konklusioner fra studiet og perspektivering
På trods af stigning i støtten til autonomi i egenomsorg og indtag af sund mad, var interventionen ikke bedre end standardbehandling i forhold til at forbedre blodsukkerkontrollen. 

Der er brug for mere forskning i, hvordan individuelle præferencer og mål kan støttes bedre i praksis for at opnå langtidsholdbare effektive adfærdsændringer. 

Interventionen skabte aktiv deltagelse og støttede udforskning af deltagernes udfordringer og præferencer. Der er imidlertid brug for at udvikle metoder til mere fleksibel brug af EMMA-værktøjerne i praksis, som kan tilpasses specifikke kontekster og formål.

Anvendelse af EMMA-værktøjet i andre sammenhænge
Undervisning af sundhedsprofessionelle: I forbindelse med planlægning og afholdelse af kurser målrettet sundhedsprofessionelle, søger vi at skabe et stimulerende læringsmiljø. Vi inddrager forskellige undervisningsmetoder og virkemidler for at skabe aktiv deltagelse og involvering af målgruppen. 

I vores pædagogiske grundlag lægger vi desuden vægt på, at deltagernes erfaringer udfordres og problematiseres, så det giver en ”tilpas forstyrrelse” med mulighed for selvrefleksion, diskussion og sparring – både med øvrige kursister og med underviserne.

Udover at tilføre viden og færdigheder samt frembringe en undren og øget opmærksomhed på det enkelte menneske, der lever med diabetes, har vi et fokus på at inspirere deltagerne til, hvordan sygeplejersken blandt andet kan anvende enkelte dialogværktøjer fra EMMA. Vi opnår en mulighed for, med en fleksibel tilgang, at udvælge enkelte værktøjer samt for at få nye vinkler på patientsamtalen med.

Billedkortene ”Mine udfordringer” anvendes som et dialogværktøj i mindre grupper, hvor deltagerne diskuterer videre ud fra de enkelte udsagn. Herigennem deler de erfaringer med hinanden og henter inspiration til egen praksis. I opsamlingen opfordrer vi deltagerne til at afprøve kortene i deres samtaler med patienter/personer med diabetes med henblik på at blive mere nysgerrige, lyttende og få et bredere indblik i personens hverdag, ressourcer, udfordringer og erfaringer. 

Vi anvender værktøjet ”Min dag”, hvor kursisterne afprøver værktøjet to og to med en bestemt udfordring, som er meningsgivende for den enkelte som fokus – det kunne for eksempel være motion. Intentionen er, at deltagerne oplever at få inspiration til at indhente mere information om det enkelte menneske og til at møde personen på en ny, anden og måske mere nysgerrig måde. Dette kan bidrage til en større forståelse og individuel tilrettelagt pleje og behandling. 

Formålet med at introducere kursisterne for særligt udvalgte værktøjer er at inspirere og opfordre den enkelte til at tilgå samtalen på en anden måde. Ofte hører vi de sundhedsprofessionelle sige, at det har de ikke tid til i den daglige praksis, men når de ser, hvilke muligheder for åbninger i samtalen det giver, kan de se formålet, og de når i virkeligheden hurtigere ind til de centrale problematikker i samtalen. 

Målet er, at kursisterne får modet til at afprøve nye værktøjer – og særligt, at de lærer at begynde i det små med mulighed for at skabe en dialog og kontakt, der tager afsæt i hverdagen hos personen med diabetes. 

Oversættelse
EMMA-konceptet eller dele heraf er blevet oversat til andre sprog (engelsk, græsk, arabisk, kinesisk og portugisisk).