Iskæmisk hjertesygdom – udredning og behandling

Sune Ammentorp Haahr-Pedersen | Dec 2019 | Almen praksis |

Sune Ammentorp Haahr-Pedersen
overlæge, ph.d.,
Kardiologisk Laboratorium,
Hjertemedicinsk Afdeling S,
Herlev-Gentofte Hospital

Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er potentielt en alvorlig sygdom, og patienter med denne lidelse fylder en betydelig del i det danske sundhedsvæsen. Det er derfor vigtigt, at udredning og behandling af disse patienter er både effektiv og rationel. 

Grundlæggende kan patienter med IHS præsentere sig på to måder:
• AKS (Akut Koronart Syndrom: STEMI eller NSTEMI/ustabil angina): Disse patienter er som udgangspunkt ustabile, og ses de initialt i primærsektoren, bør der rekvire-res ambulance med henblik på akut vurdering i skadestue eller direkte akut koronarangiografi (KAG) på invasivt PCI-center ved oplagt STEMI.
• Kronisk iskæmisk hjertesygdom (oftest stabil angina pectoris): Disse patienter gennemgår typisk et indledende undersøgelsesprogram hos egen læge. Udløser dette indikation/behov for yderligere udredning, skal der henvises til speciallæge eller hospitalsafdeling med henblik på yderligere diagnostik, oftest i form af ekkokardiografi samt noninvasiv diagnostisk undersøgelse. 

I det følgende fokuseres der på den stabile patient mistænkt for kronisk IHS. Der tages udgangspunkt i guidelines fra Dansk Cardiologisk Selskab (National Behandlings Vejledning 2019) samt European Society of Cardiology (Guidelines on Chronic Coronary Syndromes 2019). 

Den initiale udredning

I den initiale udredning er opgaven at afdække patientens ”a priori sandsynlighed” for IHS. Dette er faktisk ret vanskeligt, idet symptomer på IHS kan være diffuse. Samtidig kan de ”klassiske” trykkende brystsmerter sagtens skyldes alt muligt andet end IHS (GI-gener, bevægeapparat-gener med videre). Mange erfarne kardiologer er blevet overrasket gennem tiderne.

Vurderingen tager udgangspunkt i risikoprofil og symptom-karakter. Risiko for IHS kan groft vurderes ud fra disse to skemaer (guidelines fra ESC og DCS; NBV 2019): 

Hvis man inkluderer risikofaktorer for udvikling af IHS, såsom diabetes, familiær disposition, hypertension, rygning, hyperkolesterolæmi og overvægt, bliver vurderingen mere præcis. 

Klinikerens samlede vurdering må vægtes højt, men generelt gælder det, at patienter, som har >15% risiko for IHS, bør henvises videre til speciallæge eller hjertemedicinsk hospitalsafdeling. 

Videre udredning
Ekkokardiografi er obligatorisk. Efter denne vil den videre udredning typisk være en hjerte-CT, som er en anatomisk vurdering af kranspulsårerne. I de nyeste guidelines lægges der imidlertid meget vægt på supplerende funktionel udredning før eventuelt KAG. Er der tvivl om eventuelt koronarsygdom – selv efter hjerte-CT – bør der udføres myokardieskintigrafi, Rubidium PET CT-scanning, MR-stress eller lignende (arbejdstest er let tilgængelig, men har lav sensitivitet og specificitet. I Danmark er denne undersøgelse derfor taget helt ud af udredningsprogrammet for IHS). 

Er der – efter hjerte CT og funktionel udredning – fortsat mistanke om IHS, bør patienten henvises til KAG. KAG anses af mange patienter som en lidt skræmmende undersøgelse, og er da også forbundet med komplikationer (i sjældne tilfælde alvorlige). Brugen af KAG som en ”screenings-undersøgelse” hører derfor fortiden til. Den non-invasive prædiagnostik bør være så grundig, at en KAG-undersøgelse fører til ballonudvidelse/PCI (eller bypassoperation) blandt minimum 50% af alle patienterne. 

Behandling
Behandling af IHS har to formål – et prognostisk og et symptomatisk fokus. 

Prognostisk fokus:
• Forhindre yderligere udvikling af koronarsygdommen (forebyggende medicin).
• Forebygge død og myokardieinfarkt ved at revaskularisere iskæmisk myokardievæv (med PCI eller bypass).

Den medicinske behandling kan inddeles i 3 grupper:
• Blodfortyndende: Mindske risiko for AMI (oftest hjertemagnyl).
• Lipid-behandling: ”stabiliserer” koronar-plaques og bremser den videre udvikling af sygdommen.
• Øvrig forebyggende behandling: For eksempel anti-hypertensiv behandling og diabetes-medicin.
Revaskularisering (PCI eller CABG) har formentlig prognostisk gevinst ved følgende scenarier:
• 3-karssygdom.
• Hovedstamme-stenose.
• Proximal LAD-sygdom.
• >10% reversibel iskæmi fundet ved funktionelle tests.

Symptomatisk fokus 

Ud over det ”prognostiske fokus” er det vigtigt, at patienternes symptomer behandles bedst muligt. Generelt gælder det, at antianginøs medicin bør forsøges først. Betablokker og/eller calcium-antagonist er førstevalg – dernæst langtidsvirkende nitrat. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt – eller ønsker patienten ikke antianginøs medicin for eksempel på grund af bivirkninger – kan PCI i mange tilfælde effektivt behandle iskæmi-symptomer (angina, åndenød og træthed). 

Det skal nævnes, at gældende guidelines ikke underbygger, at man påbegynder symptomatisk behandling af IHS uden samtidig at sikre grundig udredning (med mindre alder eller komorbiditet ikke indicerer dette). Antianginøs medicin kan skjule en uerkendt hovedstamme-stenose og kan føre til et fatalt forløb. 

Konklusion

Afsluttende skal det siges, at god medicin og moderne PCI (eller CABG) har ført til, at mange patienter med IHS lever et godt og langt liv uden betydende gener. For den praktiserende læge (og så sandelig også for kardiologen på hospitalet!) kan det vanskelige ofte være at henvise de ”rigtige” til videre undersøgelser. 

Ubehandlet/underbehandlet IHS kan have alvorlige følger. Anbefalingen herfra må være, at tvivlen bør komme patienten til gode. Non-invasiv udredning med ekkokardiografi og eventuelt hjerte-CT er gode, relativt lettilgængelige undersøgelser, der sikkert og skånsomt kan udelukke forekomsten af betydende IHS – eller danne grundlag for rationel videre udredning/behandling. Denne videre udredning kan være KAG, men ofte vil det være gavnligt at udføre funktionel iskæmi-udredning, før invasive indgreb udføres. 

Interessekonflikter: Ingen