Patient-reported outcomes (PRO) – redskab til kvalitetssikring

Bobby (Robert) Zachariae | Nov 2019 | Lungekræft | Onkologi | Brystkræft |

Bobby (Robert) Zachariae
professor, dr.med.,
Kræftafdelingen,
Aarhus Universitetshospital

Måling af patienters oplevelse af forskellige helbredsrelaterede fænomener, for eksempel smerte, fysisk funktion eller negative psykiske symptomer, har været anvendt i sundhedsvidenskabelig forskning i adskillige årtier. Alligevel er det først inden for de senere år, at man er begyndt systematisk at udvikle, anvende og anbefale sådanne mål til kvalitetssikring i sundhedsvæsenet under betegnelsen ”patient-reported outcomes” (PRO). 

Ifølge the Food and Drug Administration (FDA) defineres PRO som en ”hvilken som helst rapportering af en patients helbredsstatus, som stammer direkte fra patienten uden at patientens respons fortolkes af en kliniker eller anden person”.1

Der er adskillige potentielle gevinster ved systematisk anvendelse af velvaliderede PRO i kræftbehandlingen: 

For det første bliver man i stand til at indfange betydningen af sygdom og behandling for hele personen, hvor udvalgte kliniske biomarkører er utilstrækkelige.
For det andet har patienter forskellige præferencer og reagerer forskelligt på sygdom og behandling, og PRO giver derfor patienten mulighed for at kommunikere mere præcist, om hvordan han/hun har det, og gør det dermed lettere at identificere, hvad der er vigtigst for patienten. Når det gælder senfølger efter kræftbehandling, kan træthed eksempelvis være den vigtigste udfordring for én patient, mens det for en anden kan være vanskeligheder med at huske og koncentrere sig.
For det tredje har det vist sig, at onkologer og sygeplejersker ofte er indbyrdes uenige om, hvilke symptomer og bivirkninger, der er mest belastende for patienterne, og at begge faggrupper vægter disse anderledes end patienterne selv.2 

Hvis vi skal kunne indløse ambitionen om patientcentreret behandling og pleje og kunne udøve ”personlig medicin” i egentlig forstand, er det afgørende, at vi ved, hvad der er vigtigt for den enkelte patient.

Men hvad skal patienterne spørges om? Et ekspertpanel under The National Cancer Institute (NCI) i USA anbefaler, at man i forbindelse med kræftbehandling som minimum spørger ind til følgende 12 kernesymptomer: kræft-relateret træthed (fatigue), søvnproblemer, smerte, appetitløshed, dyspnø, kognitive vanskeligheder, angst/frygt, kvalme, depression, neuropati, forstoppelse og diarré.3 

Disse symptomer er centrale markører for behandlingsrelaterede bivirkninger og senfølger og repræsenterer udfordringer af væsentlig betydning for patienternes livskvalitet på tværs af kræfttyper og behandlinger. 

PRO har desuden vist sig at være vigtige prognostiske markører. I et systematisk review af 39 kliniske forsøg fandt man således robuste sammenhænge mellem patienternes kræft-relaterede livskvalitet målt med et eller flere PRO-instrumenter og deres prognose, selv når der blev justeret for relevante biologiske variable.4 

Blandt de mulige årsager til at PRO kan være gode prognostiske markører er, at PRO kan give et mere dækkende billede af patientens overlevelses-relevante funktion og velbefindende, end de almindeligt anvendte biologiske markører. Desuden kan PRO tænkes at opfange symptomer på sygdomsprogression tidligere, end man kan med de klassiske kliniske kriterier. På denne baggrund kan det tænkes, at systematisk anvendelse af PRO vil kunne få en positiv indflydelse på prognosen.

Denne antagelse understøttes af resultaterne af et nyere klinisk lodtrækningsforsøg med 766 patienter i behandling for fremskreden kræftsygdom. Patienterne blev fordelt til intervention eller care-as-usual. I interventionsgruppen indrapporterede patienterne løbende niveauet af de ovennævnte 12 symptomer via elektroniske spørgeskemaer, og onkologerne blev informeret pr. e-mail, såfremt patienterne rapporterede svære eller forværrede symptomer. 

I care-as-usual-gruppen var metode og omfang af symptom-monitorering op til den enkelte onkolog.5,6 Resultaterne viste, at mens den patient-rapporterede livskvalitet faldt over tid i care-as-usual-gruppen, var systematisk anvendelse af PRO forbundet med forbedret helbredsrelateret livskvalitet. 

Effekterne begrænsede sig imidlertid ikke til selvrapporteret livskvalitet. Resultaterne viste således, at mens patienterne i care-as-usual-gruppen i gennemsnit overlevede i 26 måneder, overlevede patienterne i interventionsgruppen, som havde besvaret PRO-skemaer, gennemsnitligt i 31,2 måneder – altså fem måneder længere. 

En af de mekanismer, der kan tænkes at forklare den overlevelsesmæssige effekt af at registrere PRO, er, at personalet fik mulighed for at reagere tidligere på tegn på sygdomsprogression. En anden mulig forklaring er, at patienterne, der indrapporterede symptomer, tolererede kemoterapien bedre og derfor modtog kemoterapien længere end patienterne i kontrolgruppen.

Sammenfattet vil en systematisk anvendelse af PRO uden tvivl være et vigtigt bidrag til kvalitetssikring og udvikling i behandlingen. Blandt udfordringerne er at sikre:

Anvendelsen af ensartede, sammenlignelige validerede mål.
Registrering af alle relevante symptomer og selvrapporterede helbredsmål med minimal byrde for patienten.
At sundhedspersonalet reagerer rettidigt og adækvat på de indrapporterede mål. 

Der arbejdes aktuelt med at udvikle og anvende PRO i flere sammenhænge. Eksempelvis udvikler og afprøver det nyligt etablerede nationale center for senfølger efter brystkræft – ”Danish Breast Cancer Group Center and Clinic for Late Effects” (DCCL), som er finansieret af Kræftens Bekæmpelse, et nationalt instrument til indsamling af senfølgerelevante PRO gennem hele behandlings- og opfølgningsforløbet.

Konklusion

Systematisk anvendelse af patient-reported outcomes (PRO) har potentiale til at forbedre kvaliteten af kræftbehandling, og det er en forudsætning for patient-centreret behandling og pleje samt personlig medicin i bred forstand.

Interessekonflikter: Ingen.

Referencer

1. Locklear T, et al. Patient-reported outcomes. NIH Collaboratory Living Textbook of Pragmatic Clinical Trials 2019. 2. Morrow GR, Roscoe JA, Hickok JT. Nausea and vomiting. Holland JC (ed). Psycho-oncology (2.ed). Oxford University Press, New York 1998:476-484. 3. Reeve BB, et al. Recommended patient-reported core set of symptoms to measure in adult cancer treatment trials. J Natl Cancer Inst 2014;106(7). 4. Gotay CC, et al. The prognostic significance of patient-reported outcomes in cancer clinical trials. J Clin Oncol 2008;26(8):1355-1363. 5. Basch E, et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2016;34(6):557-565. 6. Basch E, et al. Overall Survival Results of a Trial Assessing Patient-Reported Outcomes for Symptom Monitoring During Routine Cancer Treatment. JAMA 2017;318(2):197-198.