idrætsskader

Parkinsons sygdom og behandling – “The moment of opportunity”

Stephen Wørlich Pedersen | okt 2019 | Psykiatri |

Stephen Wørlich Pedersen
speciallæge i neurologi,
Neurologpraksis Frederiksberg,
Frederiksberg

Mie Manon Gregerslund
sygeplejerske,
Søborg

Parkinsons sygdom (PD) er en kronisk progressiv neurodegenerativ sygdom, og er den næst hyppigste neurologiske sygdom med et estimeret antal i Danmark på 7000-8000 patienter. Et flertal af sygdomme og tilstande kan medføre Parkinson-symptomer (”Parkinsonisme”), men omfattes ikke af definitionen på PD. 

En speciel entitet inden for PD-symptomatologi er ”Atypisk Parkinsons sygdom” med et hurtigt progressivt forløb, som initialt ikke kan adskilles fra typisk PD. Manifestation af et flertal af andre symptomer (som ikke forekommer ved typisk PD) vil give denne særlige diagnose. Denne mere sjældne tilstand udgør en stor diagnostisk udfordring, og er forbundet med begrænsede behandlingstilbud.

Prævalensen af PD er en – to pr. 1000 personer, men det eksakte tal i Danmark er ikke opgjort, og incidensen i Danmark er ikke sikkert angivet.1 Der er en vis overrepræsentation af mænd. Ud af fem patienter med PD, er gennemsnitligt tre af patienterne mænd. Livsrisiko for at få PD anslås til 2,7%, hvilket indebærer, at ca. en ud af 37 personer kan få PD på et eller andet tidspunkt i løbet af deres liv.2 

Antallet af patienter med PD forventes at stige på grund af demografiske forandringer,3 da PD er en aldersrelateret sygdom. Median alder for debut af PD er ca. 55-65 år, men PD ses også hos yngre patienter. Arvelighed findes i et fåtal af tilfælde, og skal specielt overvejes hos yngre. Forventet livslængde, specielt for yngre Parkinson patienter er reduceret.3,4 

Patologi
Ved PD påvises neuropatologiske forandringer med tab af pigmenterede dopaminerge neuroner i substantia nigra pars compacta og påvisning af ”Lewy bodies” i neuroner. ”Lewy bodies” er intracellulære akkumuleringer af ”misfolded” protein alfa-synuclein.5 Selvom det er uklart, hvad der er årsag til PD, er der hypotetiske holdepunkter for et exogent agens, som gennem gastro-intestinal kanalen via nervus vagus og medulla oblongata introduceres til cerebrum.5,6

Symptomatologi og diagnose
James Parkinson, som har givet navn til sygdommen, skrev i 1817 ”An Essay on the Shaking Palsy”,7 som til i dag næsten til fulde beskriver symptomatologien ved Parkinsons sygdom. Selvom PD kan ses som en hjernesygdom, er det primært påvirkning en af motoriske funktioner, som bringer patienten til læge. Der kan være en ret betydelig forsinkelse fra debut af symptomer til diagnose, da symptomerne initialt kan være ret diskrete. 

Ligeledes anses der at være en prodromal fase af flere års varighed forud for første symptomdebut, og det er de klassiske symptomer såsom asymmetrisk langsomhed i arm og ben (bradykinesi/hypokinesi), ensidig tremor (hviletremor), øget stivhed i ekstremiteter (rigiditet) og eventuelt også balanceproblemer, der medfører diagnosen. 

Bradykinesi/hypokinesi findes hos alle patienter, mens kun ca. 60% af alle patienterne har hviletremor. Initialt kan det være svært at finde rigiditet og balancebesvær. En successiv progression forventes over tid, og flere symptomer kommer langsomt til.8,9 

Hvordan progressionen arter sig for den enkelte patient, kan ikke forudsiges. Selvom PD primært ses som en motorisk sygdom, så er PD associeret med en lang række non-motor symptomer.10,11 Non-motor symptomer ses ofte tidligt i sygdomsforløbet, og kan i nogle tilfælde også være til stede forud for debut af de motoriske symptomer. Dette gælder specielt symptomer som depression, vandladningsbesvær, forstoppelse samt søvnforstyrrelsen ”Rem Sleep Behavior disorder” (RBD). 

De non-motoriske symptomer er mangeartede og komplekse. Der ses neuropsykiatriske tilstande med stemningsmæssige og affektive symptomer med apati, ahedoni, angst og depression, samt kognitiv dysfunktion, demens og hallucinose. 

Sensoriske problemer med hyposmia, fokale eller generaliserede smerter og føleforstyrrelser er hyppigt forekommende ligesom søvnforstyrrelsen RBD. 

Autonome problemer ses ofte med hypotension, urogenital dysfunktion og forstoppelse. Prodromale symptomer, specielt RBD, kan opfattes som premarkører for PD, men det er fortsat uklart, hvor anvendelige de kan være ved tidlig interventionsbehandling. Non-motor symptomer kan udgøre et større problem for patienten end de motoriske symptomer og kan påvirke livskvaliteten i større udstrækning end tidligere antaget.10 

Behovet for tværfagligt/tværsektorielt samarbejde
Behandling af PD-patienter varetages bedst af praktiserende neurologer og neurologer ved bevægeklinikker på de neurologiske afdelinger. Specialistuddannede Parkinson-sygeplejersker i klinikkerne er nøglepersoner for at optimere løsning af komplicerede medicinske og sociomedicinske problemstillinger. 

Et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde har vist gode resultater til gavn for patienter og pårørende, så en optimering af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde er nødvendig for at forbedre forhold-ene for PD-patienter og pårørende. Multidiciplinær tilgang til patient og caregiver/pårørende er essentiel for optimering af behandling, tidlig intervention ved avanceret behandling samt for bedring af compliance hos patienter med progressiv sygdom.12-14 

Medicinsk compliance er et problem for mange patienter på grund af kognitive problemer og polyfarmaci, hvorfor tværsektorielt samarbejde er afgørende. Et kontinuerligt udviklende kvalitets-samarbejde mellem praktiserende neurologer, bevægeklinikker og primær sektor imellem bør etableres, og må forbedres for at give patienten det bedste sygdomsforløb.

Behandling
Ved behandling af PD-patienter anvendes dopaminerge lægemidler, det vil sige dopamin-agonister og med levodopa-præparater.8 Anden sygdoms- og symptommodificerende behandling tillægges, efterhånden som sygdommen progredierer. Målet med behandlingen er at etablere en så stabil motorisk funktionalitet som muligt. 

Behandling med dopamin-agonister, Pramipexole, (Sifrol) og Ropinirol (Requip) og parallel-præparater anvendes primært til yngre patienter for at få så stabil en medicinering som muligt og derved undgå udvikling af dyskinesier og svingninger i funktionsniveau. Dette sker ofte i kombination med sygdomsmodificerende behandling med Eldepryl og Rasagilin. 

Til ældre patienter på 65 år og derover vil Levodopa med carbo-anhydrase-hæmmere (Madopar og Sinemet samt kopi-præparater) være det foretrukne, da risikoen for at udvikle dyskinesier og fluktuationer, det vil sige svingninger i motorisk funktionsniveau, skønnes mindre. Ved progressivitet i sygdom vil der ofte ses svingninger i den motoriske funktionalitet. Der ses også svingninger i non-motorisk funktionsniveau uafhængigt af det motoriske funktionsniveau. 

Med progressiv sygdom fordres en mere kompleks medicinering med polyfarmaci og multiple doseringer. Supplerende medicinering med COMT-hæmmere, Apomorfin injektionsbehandling samt Amantadin initieres for at stabilisere det fysiske funktionsniveau. Samtidig behandling af non-motoriske symptomer kan indebære omfattende polyfarmaci. 

Bivirkninger fra Parkinson-medicin og anden medicinering indebærer en begrænsning for at opnå maksimal effekt af behandlingen, og visse typer af bivirkninger kan indebære, at medicineringen må stoppes. Optimering af behandling har indebåret en betydelig forbedring af patienternes funktionalitet. 

På grund af sygdommens konstante progression vil patienter avancere til et fremskredent stadie af PD. Det er dog langt fra alle patienter, som når et avanceret stadie af sygdommen. Selektion af patienter til avanceret behandling er vigtig for at undgå, at patienter går glip af ”the moment of opportunity” for at få den rette behandling. 

Behandlingstilbuddet til patienter med avanceret PD er tredelt, og visitation til avanceret behandling varetages af bevægeklinikker ved neurologisk afdeling. 

For yngre patienter og for PD-patienter med tremor-dominant PD, er der tilbud om Deep Brain Stimulation (DBS).15 Der foretages en operativ indlæggelse af elektroder for elektrostimulering i Nucleus subthalamicus bilateralt. Resultatet af operationen er reduktion af symptomatologi og bedring af funktionsniveau. Ældre patienter på 65 år og derover, som ikke kan tilbydes DBS, kan også tilbydes Apomorfin subcutan infusionterapi16 og Levodopa/Carbidopa gastrointestinal infusionsterapi.17,18 

Der tilbydes derved en kontinuerlig tilgang til dopaminerg medicinering ved en kontinuerlig administration af medicinering med dopaminerge substanser. Apomorfin og Levodopa anvendes som infusion gennem døgnets vågne timer. Effekten af medicinering er en konstant bedring af motorisk og i en vis udstrækning også non-motorisk funktionalitet – og med længerevarende effekt. 

Alle avancerede behandlinger anses, trods visse forbehold, for effektmæssigt ligeværdige. For alle avancerede behandlinger gælder, at der er tale om symptomlindrende behandling – og ikke en helbredende behandling. Der vil efter initiering af avanceret behandling fortsat være sygdomsprogression. 

Avanceret behandling er bekostelig, men anses for socio-økonomisk omkostningseffektiv, og der er rationel behandlingseffekt ved selektion af den rette patient. Et forbedret patient-”empowerment” og et reduceret ”caregiver-burden” indebærer en højere grad af autonomi og bedret livskvalitet for både patient og pårørende med reduktion af total ”health care costs”.19,20

Konklusion

Parkinsons sygdom er en af de hyppigste neurologiske sygdomme, og en ændring i demografien vil betyde en stigning i antallet af patienter i fremtiden. Behovet for flere neurologer og sygeplejersker samt tværfaglige og tværsektorielle indsatser vil derfor være stigende for at kunne dække behandlingsbehovet for optimal behandling af PD-patienter. 

Behandlingsmuligheder for PD-patienter er igennem årene bedret i mængde og i kvalitet. I dag kan selv PD-patienter med avanceret sygdom anvises en kvalitativt god behandling med bedring af fysisk funktionalitet og reduceret sygdomsbyrde til følge. En række non-motoriske symptomer kan stadigvæk ikke behandles sufficient, ligesom der, trods optimal behandling, må forventes en fortsat sygdomsudvikling medførende et progressivt funktionstab såvel fysisk som mentalt. 

Optimerede behandlingsstrategier og differentierede behandlingstilbud har øget PD-patienternes tilgang til effektiv behandling for sygdommen- og har derved øget ”the moment of opportunity” for PD-patienter. Nye medicinske behandlingsprincipper og produkter er undervejs, så yderligere mulighed for bedre behandling af PD-patienter skimtes i fremtiden.

Interessekonflikter: 
Stephen Wørlich Pedersen: ingen interessekonflikt.
Mie Manon Gregerslund arbejder for Nordicinfu Care, Søborg. Holdningerne i denne artikel er udelukkende forfatterens holdning og ikke udtryk for holdninger fra Nordicinfu Care.

Referencer

1. Campenhausen S, Bornschein B, Wick R, Bötzel K, Sampaio C, Poewe W, Oertel W, Siebert U, Berger K, Dodel R. Prevalence and incidence of Parkinson’s disease in Europe. European Neuropsychopharmacology 2005;15:473-490. 2. Dorsey ER, Sherer T, Okun MS, Bloem BR. The Emerging Evidence of the Parkinson Pandemic. Parkinsons Dis 2018;8(1):3-8. 3. Lawrence I, Golbe C, Leyton E. Life expectancy in Parkinson disease Neurology Nov 2018;(22):991-992. 4. Ishihara LS, Cheesbrough A, Brayne C, Schrag A. Estimated life expectancy of Parkinson’s patients compared with the UK population J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 Dec;78(12):1304-1309. 5. Braak H, Del Tredici K, Rub U, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging 2003;24:197-211. 6. Braak H, Bohl JR, Muller CM, et al. Stanley Fahn Lecture 2005: The staging procedure for the inclusion body pathology associated with sporadic Parkinson’s disease reconsidered. Mov Disord 2006;21:2042-2051. 7. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. 1817. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2002 Spring;14(2):223-236. 8. Savitt JM, Dawson VL, Dawson TM. Diagnosis and treatment of Parkinson disease: molecules to medicine. J Clin Invest 2006;116:1744-1754. 9. Rogers G, Davies D, Pink J, Cooper P. Parkinson’s disease: summary of updated NICE guidance. BMJ 2017;358:1951. 10. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2008 Apr;15 Suppl 1:14-20. 11. Chaudhuri, K Ray; Healy, Daniel G; Schapira, Anthony H V;Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. The Lancet. Neurology 2006;1474-4422(5):235-245. 12. Pedersen SW, Suedmeyer M, Liu LWC, Domagk D, Forbes A, Bergmann L, Onuk K, Yegin A, van Laar T. The role and structure of the multidisciplinary team in the management of advanced Parkinson’s disease with a focus on the use of levodopa-carbidopa intestinal gel. Journal of Multidisciplinary Healthcare Volume 2017;10:13-27. 13. Radder DLM, de Vries NM, Riksen NP, Diamond SJ, Gross D, Gold DR, Heesakkers J, Henderson E, Hommel ALAJ, Lennaerts HH, Busch J, Dorsey RE, Andrejack J, Bloem BR. Multidisciplinary care for people with Parkinson’s disease: the new kids on the block! Expert Rev Neurother 2019 Feb;19(2):145-157. 14. Qamar MA, Harington G, Trump S, Johnson J, Roberts F, Frost E. Multidisciplinary Care in Parkinson’s Disease. Int Rev Neurobiol 2017;132:511-523. 15. Fang JY, Tolleson C. The role of deep brain stimulation in Parkinson’s disease: an overview and update on new developments. Neuropsychiatr Dis Treat 2017;13:723-732. 16. Antonini A, Jenner P. Apomorphine infusion in advanced Parkinson disease. Nature Reviews Neurology 2018;693-694. 17. Wirdefeldt K, Odin P, Nyholm D. Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel in Patients with Parkinson’s Disease: A Systematic Review. CNS Drugs 2016 May;30(5):381-404. 18. Fernandez HH, Odin P. Levodopa-carbidopa intestinal gel for treatment of advanced Parkinson’s disease. Curr Med Res Opin 2011 May;27(5):907-919. 19. Walter E, Odin P. Cost-effectiveness of continuous subcutaneous apomorphine in the treatment of Parkinson’s Disease in the UK and Germany. Journal of Medical Economics 2014;18:1-36. 20. Lowin J, Sail K, Baj R, Jalundhwala YJ, Marshall T S, Konwea H, Chaudhuri KS. The cost-effectiveness of levodopa/carbidopa intestinal gel compared to standard care in advanced Parkinson’s disease. Journal of Medical Economics 2017;20(11):1207-1215.