”Sammen om valg” – et trygt forløb for den gynækologiske kræftpatient

Karina Mølgaard Jensen | Sep 2019 | Onkologi |

Karina Mølgaard Jensen
projektleder,
Center for Fælles Beslutningstagning,
Sygehus Lillebælt

Karina Olling
specialist i fælles beslutningstagning,
daglig leder af Center for
Fælles Beslutningstagning,
Sygehus Lillebælt

Anja Knudsen
afdelingslæge,
Onkologisk Afdeling,
Odense Universitetshospital

Christian Nielsen Wulff
læge, ph.d.,
Onkologisk afdeling,
Århus Universitetssygehus

Lars Fokdal
overlæge, klinisk lektor, ph.d.,
Onkologisk Afdeling,
Århus Universitetssygehus

Karina Dahl Steffensen
professor, overlæge, ph.d.,
Onkologisk Afdeling,
Vejle Sygehus,
Leder af Center for
Fælles Beslutningstagning

”Sammen om valg” er en fælles betegnelse for tre projekter, der er støttet af Kræftens Bekæmpelse, og som har til formål at skabe viden om, hvordan man kan implementere fælles beslutningstagning i en dansk kontekst. Projektet ”Et trygt forløb for den gynækologiske kræftpatient” er et af de tre projekter, hvor der er fokus på patienter med recidiv af æggestokkræft. 

De to andre ”Sammen om valg”-projekter omhandler patienter med tarm- og brystkræft. I projektet er der udviklet to specifikke beslutningsstøtteværktøjer, kaldet en BESLUTNINGSHJÆLPERTM, som skal anvendes i samtalen mellem patient og behandler, for at understøtte den fælles beslutning. 

Projektet varetages i samarbejde mellem Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe(DGCG), Center for Fælles Beslutningstagning på Sygehus Lillebælt, Århus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Vejle Sygehus. Tre patienter med æggestokkræft er tilknyttet projektet, som deltager med de involverede klinikere i at sikre projektets fremdrift.

Æggestokkræft
I Danmark diagnosticeres ca. 500 nye tilfælde af æggestokkræft om året.1 De fleste kvinder får konstateret sygdommen i et avanceret stadie, hvor sygdommen oftest har et kronisk forløb med ekstensiv kirurgi og kemoterapi. Standardbehandlingen ved tilbagefald er kemoterapi eventuelt med efterfølgende vedligeholdsbehandling, alternativt kombineret med operation. 

Derudover er der for nogle patienter mulighed for at deltage i studier med afprøvning af forsøgsbehandling. Alle behandlingsmulighederne medfører en række fordele og ulemper. Derfor er det vigtigt at informere og involvere patienterne, samt engagere dem i beslutninger om deres behandling/forløb og hjælpe dem med at bevare en følelse af kontrol i denne komplekse proces.2

Fælles beslutningstagning
Fælles beslutningstagning er på vej frem inden for det danske sundhedsvæsen,3 som en metode til at inddrage patienten, således at behandler og patient sammen træffer beslutning om udredning og behandling. Mødet og kommunikationen er bygget op omkring et fællesskab, hvor behandleren byder ind med den nødvendige sundhedsfaglige viden, og patienten fortæller om sine livsforhold, værdier og holdninger til for eksempel risici i forhold til behandlingen.4 

Fælles beslutningstagning er især velegnet, når der er flere muligheder, hvor den ene mulighed ikke entydigt er bedre end den anden. Det er derfor velegnet inden for onkologien, hvor patienten ofte står over for svære valg omkring deres udredning og behandling. 

Fælles beslutningstagning kan være en udfordring, som fordrer planlægning og ofte også en kulturændring i sundhedsvæsenet. Det kræver et tillidsfuldt forhold mellem patient og behandler samt gode kommunikative evner fra behandlerens side. Der skal være ro og tid til at informere om valgmuligheder og at lytte til patientens spørgsmål, ønsker og værdier – samt støtte patienten i at erfare og formulere egne præferencer. 

I processen kan der anvendes et beslutningsstøtteredskab, som ved hjælp af faktuel og balanceret information om de forskellige valgmuligheders fordele og ulemper og sandsynlighed for forekomst af disse, hjælper den enkelte patient til at tage et velovervejet valg.5 Et beslutningsstøtteværktøj er ikke ensbetydende med, at der træffes en fælles beslutning, men det kan være en løftestang til at arbejde med fælles beslutningstagning på flere niveauer indenfor sundhedsvæsenet.

Projektplan
I dette udviklings- og implementeringsprojekt er målet, at 95% af alle patienter med recidiv af æggestokkræft oplever, at de inddrages i beslutningen om eventuel behandling. Derudover er det overordnede mål at introducere en samlet pakke for implementering af fælles beslutningstagning. De to beslutningshjælpere er specifikt rettet mod behandlingsmulighederne til patienter, som er platin-sensitive eller platin-resistente. 

Formålet med disse er, at patienterne og deres pårørende præsenteres for enkelte oversigtsark, som visualiserer behandlingseffekt og bivirkninger, samt hjælp til at reflektere over deres ønsker og bekymringer. Formålet er en åben dialog, hvor valget mellem størst mulig sygdomskontrol, eller en mere skånsom strategi med deraf følgende færre bivirkninger, diskuteres grundig-ere end i dag. 

De to versioner af BESLUTNINGSHJÆLPERENTM er forud for klinisk ibrugtagning testet i en alfatest, hvor patienter og klinikere blev interviewet ud fra en guide som er baseret på validerede spørgeskemaer herunder “Preparation for Decision Making Scale”.6 

Beslutningsstøtteværktøjerne er aktuelt i gang med at blive testet i patientkonsultationer på de onkologiske afdelinger i Odense, Århus og Vejle, som en del af en såkaldt “betatest”. Inden denne er der indsamlet baselinemålinger, blandt andet ved hjælp af det internationalt validerede observationsredskab OPTION12,7 som er designet til at måle graden af fælles beslutningstagning under konsultationen. Betatesten indebærer også, at både patient og kliniker besvarer spørgeskemaer efter endt konsultation. 

Implementering af fælles beslutningstagning i den almindelige kliniske hverdag er en multifacetteret proces, som kræver en betydelig ledelsesmæssig indsats og kompetenceudvikling af klinikere. Det er især vigtigt, at klinikerne uddannes i fælles beslutningstagning med henblik på erhvervelse af viden, træning af færdigheder og brug af beslutningsstøtteværktøjer. 

Det er vigtigt, at ledelsen i afdelingerne er involveret, da implementering af fælles beslutningstagning som en naturlig del af klinikken er en kulturændring, der kan forventes at medføre en del modstand. Det er en bevidst strategi, at projektet er forankret i klinikkerne på de tre matrikler, hvor de lokalt involverede klinikere fungerer som ambassadører med henblik på at kunne fastholde og udbrede kendskabet til fælles beslutningstagning efter projektets afslutning. 

Resultaterne fra projektet skal i 2020 bruges til at fastholde og sprede kendskabet til fælles beslutningstagning til andre hospitaler.

Konklusion

Fælles beslutningstagning og beslutningsstøtteredskaber anvendes ikke systematisk i klinikken på kræftafdelingerne i Danmark. Med projektet “Sammen om valg – Et trygt forløb for den gynækologiske kræftpatient”, er det hensigten at skabe en implementeringspakke for fælles beslutningstagning, hvor projektresultaterne kan danne grundlag for en bred implementering af fælles beslutningstagning til gavn for andre kræftpatienter.

Interessekonflikter: Ingen

Links
www.cffb.dk
www.cancer.dk/fagfolk/patientinvolvering/faelles-beslutningstagning/sammen-om-valg

Referencer

1. Dansk Gynækologisk Cancer Database. National årsrapport 2015/16. Endelig version. http://www.dgcg.dk/images/rsrapport_DGCD_2015-16_endelig_anonymiseret.pdf. 2. Katz SJ, Belkora J, Elwyn G. Shared descion making for treatment of cancer: challenges and opportunities. J Oncol Prac 2014;10:206-208. 3. Sundhedsstyrelsen, Patienternes kræftplan – Kræftplan IV. 2016. http://sum.dk/Temaer/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2016/Kraeftplan-IV-aug-2016/Kraeftplan-IV-Patienternes-aug-2016.ashx 4. Coulter A, Collins A. Making Sharede Decision Making a Reality. No decision about me, whitout me. London: The Kings Fund 2011. 5. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared Decision Making: A model for Clinical Practice. J Gen Intern Med 2012;27(10):1361-1367. 6. Bennett C, Graham ID, Kristjansson E, Kearing SA, Clay KF, O´Conner AM, Validation of a preparetion for decision making scale, Patient Educ Couns 2010;78(1):130-133. 7. Glyn Elwyn, Adrian Edwards, Michel Wensing, Richard Grol, Shared Decision Making, Measurement using the OPTION instrument, http://www.glynelwyn.com/uploads/2/4/0/4/24040341/option_12_book.pdf.