Behandling af hypertension og hjertesvigt – en opdatering om behandlingsmuligheder

Niels Henrik Buus | Aug 2019 | Hjertesvigt Skolen | Almen praksis | Apoteket |

Niels Henrik Buus
overlæge, lektor, dr.med.,
Nyresygdomme,
Aarhus Universitetshospital
& Institut for Biomedicin, Health,
Aarhus Universitet

Blokering af renin-angiotensin systemet (RAS) med angiotensin converting enzyme (ACE) hæmmere eller angiotensin II-receptor blokkere (ARB) forbedrer prognosen hos patienter med kronisk hjertesvigt.  RAS-blokaden reducerer dødeligheden relateret til progredierende hjerteinsufficiens og medfører færre akutte dødsfald og indlæggelser på grund af forværring i tilstanden. Desuden er der symptomatiske effekter i form af aftagende dyspnø, mindre træthed og forbedret funktionskapacitet.  Mekanismerne bag den gavnlige effekt af RAS-blokade er mindskning af den neuro-hormonelle aktivering, hvilket medfører aflastning af det insufficiente hjerte med reduktion i pre- og afterload samt aftag-ende hypertrofi og remodellering af venstre ventrikel.  Solid klinisk evidens Yderligere reduktion i den neuro-hormonelle aktivering kan opnås gennem tillæg af beta-blokker-behandling, og hos patienter med uddrivningsfraktion (EF) under 40% er der solid klinisk evidens for reduktion i såvel morbiditet som mortalitet. Udover aktivering af RAS og det sympatiske nervesystem medfører hjertesvigt også aktivering af det natriuretiske peptid system (NPS).  Den forhøjede vægtension i hjertets ventrikler øger dannelsen af atrial (ANP), brain (BNP) og C-type (CNP) natriuretiske peptider. Disse peptider har flere potentielt gavnlige og modsatrettede effekter af angiotensin II i form af diuretiske (natriuretiske) og vasodilatoriske virkninger, ligesom de kan inhibere sympatisk nerveaktivitet og reducere fibrosedannelse i myokardiet.  En væsentlig del af nedbrydningen af natriuretiske peptider og andre peptider som endotheliner og bradykinin, varetages af den neutrale endopeptidase neprilysin (NEP). Hæmning af dette enzymsystem kunne derfor have potentielle gavnlige kardiovaskulære effekter ved at øge aktiviteten i NPS.  Kombinationsbehandlinger Omapatrilat var det første tilgængelige præparat med såkaldt dual action, det vil sige samtidig hæmning af RAS (ACE-inhibition) og NEP. Effekten på kronisk hjerteinsufficiens var dog ikke bedre, end hvad man så for ACE-hæmmere alene, og en øget forekomst af bivirkninger (især angioødemer) gjorde omapatrilat uegnet til klinisk brug. Siden da er udviklet sacubitril/valsartan (Entresto®) som er den første repræsentant for præparater med både ARB- og...