Effekten af kommunal KOL-rehabilitering i 33 kommuner i Danmark – resultater fra KOALA-projektet

Nina Skavlan Godtfredsen | Jun 2019 | Almen praksis | Apoteket |

Nina Skavlan Godtfredsen
overlæge, klinisk forskningslektor, ph.d.,
Lungemedicinsk Afdeling,
Hvidovre hospital

Henrik Hansen
fysioterapeut, cand.scient.san.,
Forskningsenheden for Kronisk
Sygdom og Telemedicin, Center for
Klinisk Forskning og Forebyggelse,
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Efter kommunalreformen i 2007 har alle 98 kommuner i Danmark skullet tilbyde træningsforløb til borgere med kroniske sygdomme, herunder kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), i dertil indrettede sundhedscentre. 

Udviklingen de senere år er gået i retning af, at flere regioner har valgt ikke at tilbyde de standardiserede 6-12 ugers forløb med KOL-rehabilitering i hospitalsregi, men i stigende grad har lagt denne opgave ud til kommunerne. I Region Hovedstaden er der fortsat holdbaseret KOL-rehabilitering på alle hospitalsmatrikler til patienter med svær KOL, høj symptombyrde og/eller mange komorbiditeter eller komplekse forløb.

I det seneste Cochrane-review fra 2015, der omhandler lungerehabilitering, er det slået fast, at der ikke er behov for flere studier, der sammenligner rehabilitering med ingen træning, idet der er tilstrækkelig evidens af høj kvalitet for den positive effekt af denne intervention.1 

De vigtigste er overordnet forbedret livskvalitet samt øget fysisk kapacitet, men der er også positiv virkning på symptomer (lindring af dyspnø og træthed) og færre tilfælde med forværring af sygdommen (KOL-eksacerbationer) efter fuldendt træningsforløb. 

I reviewet pointeres, at fremtidige studier bør fokusere på indhold, varighed, rammer (for eksempel hospitals- versus kommunalt regi eller i hjemmet), intensitet, graden af supervision samt varigheden af effekten af rehabiliteringen.1 

Imidlertid er der fortsat i international litteratur ikke mange studier, der har beskæftiget sig med KOL-rehabilitering i kommunalt regi. De fleste resultater tyder dog på, at mindre intensive, kommunale forløb også har positive virkninger på de essentielle outcomes.2

KOALA-databasen
Som led i ovenstående etablerede medicinalfirmaet Boehringer-Ingelheim, sammen med en styregruppe bestående af fagfolk fra kommuner og hospitaler med erfaring fra KOL-rehabilitering, KOALA-projektet. 

Formålet var, dels at etablere en fælles database for kommuner og hospitaler til registrering af parametre, der indgår i rehabiliteringsforløbet, dels at anvende databasen som et kvalitetssikrings- og forskningsinstrument. I 2011 blev databasen overtaget af Lungeforeningen, og den er nu nedlagt trods forsøg på at gøre det til en generisk digital platform for rehabiliteringsdata i hele landet. I februar 2011 var 78 kommuner kontaktet med henblik på deltagelse i KOALA og 33 kommuner samt seks hospitaler endte med at bruge databasen. Der er kommet to videnskabelige artikler ud af projektet, publiceret i henholdsvis 2011 og 2019.3,4

I den første publikation,3 som omfattede 1700 patienter, var hovedbudskabet at de patienter, som deltog i den kommunale KOL-rehabilitering var forenelig med målgruppen, idet ca. 40% af alle patienterne havde mild KOL og ca. 25% havde svær KOL efter de kriterier, der anvendtes på det tidspunkt (udelukkende spirometri). 

Dog manglede der oplysninger om sværhedsgrad/lungefunktionsmåling hos 18% af patienterne. Herudover havde ca. 33% en dyspnø-grad svarende til MRC 1 (ca. 5%) eller MRC 2, hvilket på det tidspunkt ikke var tilstrækkeligt til at berettige henvisning til rehabilitering. 

Der er nu, i henhold til Sundhedsstyrelsens seneste nationale kliniske retningslinjer for KOL-rehabilitering, blødt op på dette, således, at der foreligger en svag anbefaling for også at tilbyde patienter med MRC <=2 rehabilitering.5

Resultater fra KOALA
De fleste studier af effekten af KOL-rehabilitering har koncentreret sig om endepunkterne:
Ændring i fysisk aktivitet/kapacitet ofte målt som seks minutters gangdistance (6MWD).
Ændring i livskvalitet/symptomer, målt ved generiske eller sygdomsspecifikke spørgeskemaer. 

I den nyligt publicerede artikel om effektmål fra KOALA var der data fra 581 borgere, som gennemførte et rehabiliteringsforløb i perioden 2011-2012.4 Vi fandt en høj deltagelsesrate (72% af alle inkluderede borgere gennemførte) samt både statistisk signifikante og klinisk betydende forbedringer efter afsluttet forløb for både 6MWD samt i det generiske livskvalitetsskema 15D. 

Således forlængedes gangdistancen med 45 meter, hvilket er på linje med de resultater, der opnås ved hospitalsbaseret rehabilitering og desuden også sammenlignelige med de øvrige studier om kommunal KOL-rehabilitering. 

Perspektiver for kommunal rehabilitering
Modsat KOL-rehabilitering på hospitalerne vælger mange kommuner at udbyde rehabiliteringskomponenterne træning og patientundervisning som separate tilvalgskomponenter, der iværksættes baseret på patient-motivation på lige fod med rygestop-, diætist- og motionsvejledning. Denne organisering er i overensstemmelse med den seneste nationale kliniske anbefalinger fra 2018.5

Videre har kommunal rehabilitering i flere år fokuseret og dygtiggjort sig på fastholdelse af og udslusning til fortsættende træning og netværksforeninger i nærmiljøet, som et vigtigt succeskriterie for den kommunale rehabiliteringsindsats af borgere med blandt andet KOL. 

Afledt heraf har mange kommuner, og i særdeleshed de mindre kommuner, organiseret særlige træningssessioner på hold med blandede diagnoser, med fokus på motionsglæde og fastholdelse. 

Indsatsen for fastholdelse og udslusning er grundlæggende essentiel, og megen vigtig empiri er erfaret i kommunerne. Beklageligvis har ingen kommuner offentliggjort resultater, der dokumenterer, at fokuseret udslusning til nærmiljøet har bidraget til en øget grad af fastholdelse og ændrede vaner i retning af øget fysisk aktivitet.

De senere års fokusering på netop fastholdelse og deraf fravigelse fra den diagnose-specifikke rehabilitering har også betydet, at flere kommuner enten har fravalgt eller beskåret indsatsen af evaluerende tests og undersøgelser. 

Denne udvikling er uhensigtsmæssig set i det perspektiv, at flere kommuner de seneste år har fået en ”ny” rehabiliteringsopgave til patienter med kompleks og svært fremskreden KOL. Målinger, selvrapporteret symptomscore med videre er vigtige understøttende redskaber til at identificere og sikre den rette rehabiliteringsindsats af eksempelvis patienter med svære luftvejssymptomer og funktionsbegrænsninger relateret til dyspnø. 

Således peger forskning indenfor fysisk aktivitetsfremme og fastholdelse hos patienter med KOL på, at de patienter med færrest symptomer og tilstrækkeligt funktionsniveau i højere grad responderer positivt på disse tiltag.6-8 

Patienter med KOL og større kompleksitet, svære symptomer og lavt funktionsniveau responderer ikke på motionsfremmende tiltag i tilstrækkelig grad. Hos denne komplekse gruppe bør konventionel målrettet KOL-rehabilitering, herunder optimal medicinering og næringsindtag sikres, forbedres eller stabiliseres førend fastholdelse og udslusning bliver den primære indsats. 

En persisterende kendt udfordring ved KOL-rehabilitering i både regioner og kommuner er utilfredsstillende rekruttering af egnede borgere/patienter samt lav gennemførelsesgrad. Nye leveringsmetoder for KOL-rehabilitering er formentlig en mulig model til at inkludere dele af denne målgruppe i kommunerne. 

Der eksisterer efterhånden flere randomiserede undersøgelser om superviseret hjemmetræning og tele-rehabilitering til patienter med moderat til svær fremskreden KOL. 

Resultaterne tyder foreløbigt på, at disse to løsningsmodeller har ligeså god effekt som standardiseret KOL-rehabilitering,9-11 og at de potentielt giver mulighed for flere leveringsformer af træning, undervisning og vidensdeling.

Konklusion

Fra ganske få studier, herunder den danske KOALA–database, tyder evidensen på, at der er ligeså gode effekter på fysisk formåen og livskvalitet af KOL-rehabilitering i kommunalt regi som i mere ressourcekrævende settings. Imidlertid er der flere og flere muligheder, men også barrierer, for at tilpasse træning til den enkelte borger/patients behov. 

Kommunal KOL-rehabilitering står således med en spændende opgave og mulighed for fremadrettet at optimere og differentiere rehabiliteringsindsatsen til gavn for de mennesker, der lever med sygdommen.

Interessekonflikter
KOALA-projektet var igangsat og finansieret af Boehringer-Ingelheim Danmark fra 2007-2011. Firmaet har ikke haft indflydelse på ordlyden af publikationer vedrørende KOALA.

Referencer

1. McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015 Feb 23;(2):CD003793. 2. Cecins N, Landers H, Jenkins S. Community-based pulmonary rehabilitation in a non-healthcare facility is feasible and effective. Chron Respir Dis 2017 Feb;14(1):3-10. 3. Godtfredsen NS, Grann O, Larsen HB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) rehabilitation at primary health-care centres – the KOALA project. Clin Respir J 2012 Jul;6(3):186-192. 4. Godtfredsen N, Sørensen TB, Lavesen M, et al. Effects of community-based pulmonary rehabilitation in 33 municipalities in Denmark – results from the KOALA project. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018 Dec;14:93-100. 5. Danish National board of Health. National Klinisk Retningslinje for Rehabilitering Af Patienter Med KOL. Copenhagen, Denmark; 2018. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/~/media/AD2FF426014943D983E0D7B937B356B9.ashx. Accessed October 2, 2018. 6. Osadnik CR, Loeckx M, Louvaris Z, et al. The likelihood of improving physical activity after pulmonary rehabilitation is increased in patients with COPD who have better exercise tolerance. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018 Oct;13:3515-3527. 7. Demeyer H, Louvaris Z, Frei A, et al. Physical activity is increased by a 12-week semiautomated telecoaching programme in patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Thorax 2017 May;72(5):415-423. 8. Arbillaga-Etxarri A, Gimeno-Santos E, Barberan-Garcia A, et al. Long-term efficacy and effectiveness of a behavioural and community-based exercise intervention (Urban Training) to increase physical activity in patients with COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2018 Oct;52(4):1800063. 9. Holland AE, Mahal A, Hill CJ, et al. Home-based rehabilitation for COPD using minimal resources: A randomised, controlled equivalence trial. Thorax 2017 Jan;72(1):57-65. 10. Vasilopoulou M, Papaioannou AI, Kaltsakas G, et al. Home-based maintenance tele-rehabilitation reduces the risk for acute exacerbations of COPD, hospitalisations and emergency department visits. Eur Respir J 2017 May;49(5):1602129. 11. Bourne S, DeVos R, North M, et al. Online versus face-to-face pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled trial. BMJ Open 2017 Jul;7(7):e014580.