Astma og fysisk aktivitet

Erik Sören Halvard Hansen | maj 2019 | Lungemedicin |

Erik Sören Halvard Hansen
læge, ph.d.-studerende,
Lungemedicinsk Forskningsenhed,
Bispebjerg Hospital

Anders Pitzner-Fabricius
læge, ph.d.-studerende,
Lungemedicinsk Forskningsenhed,
Bispebjerg Hospital

Vibeke Backer
professor, overlæge, dr.med.,
Lungemedicinsk Afdeling,
Bispebjerg Hospital

Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvej-ene, der påvirker mere end 8% af hele befolkningen i de vestlige lande, heraf ca. 300.000 voksne danskere.1 Flere faktorer kan forværre astmasymptomer – heriblandt fysisk aktivitet. Op i mod 80% af alle astmapatienter angiver, at fysisk anstrengelse giver flere astmasymptomer, og mange oplever at være begrænset i fysisk aktivitet på grund af dette og på grund af frygt for regelrette forværringer, også kaldet eksacerbationer. 

Patienter med astma er mindre fysisk aktive sammenlignet med raske kontrolpersoner og mindre fysisk aktivitet er associeret med flere astmasymptomer.2,3 Endvidere er der hyppigere forekomst af astma blandt inaktive personer sammenlignet med personer, som er moderat aktive, og sammenhængen mellem træning og prævalens af astma beskrives oftest med en J-kurve (figur 1). 

Global Initiativ for Asthma (GINA) guidelines fra 2019 anbefaler fysisk aktivitet, men uddyber ikke nærmere hvordan denne træning skal udføres.4 Sundhedsstyrelsen anbefaler, at patienter med astma følger de generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.5 

En generel udfordring ved de studier, der foreligger om astma og træning er, at de er meget heterogene – både i forhold til træningsinterventionen, hvilke undertyper af astmapatienter man har inkluderet, samt om hvor vidt deltagerne er normal- eller overvægtige. Det begrænser muligheden for at sammenligne og samle data fra studierne til systematiske oversigter. 

Er det sikkert for astmapatienter at træne?
Ja. Der er naturligvis visse forbehold, man skal tage. Det er vigtigt, at patienten er korrekt behandlet samt er instrueret i inhalationsteknik og brug af anfalds-medicin. Desuden bør man tage hensyn til udefrakommende faktorer såsom allergener, fugt og kulde – og, om muligt, undgå disse. 

Det giver ikke mening at tage sin første løbetur, når det er allermest koldt og tåget, hvis dette er faktorer, der forværrer patientens astma. Ligeledes skal man så vidt muligt tage højde for allergener i luften, som kan forværre astma og allergisk snue – både på kort sigt under selve løbeturen, men også på lang sigt gennem mere inflammation og mindre god astmakontrol. 

Træning med lav- og moderat intensitets er særdeles velundersøgt, mens et nyt dansk studie undersøgte effekten af høj-intensitets intervaltræning (HIIT) på spinningscykel tre gange ugentligt i otte uger.6 Generelt for alle studier er, at sikkerhedsprofilen er rigtig god. Der bliver ikke rapporteret nogle bivirkninger til træning og specifikt har patienterne ingen øget risiko for at udvikle indlæggelseskrævende forværringer eller en progression af deres astmasygdom.7

Hvilken træning skal man udføre?
Mange typer af træning er undersøgt, både med hensyn til intensitet, varighed og type. Der er ikke evidens for at udpege en bestemt type, som er bedst til patienter med astma. Det gælder dog helt generelt, at opvarmning er vigtig. Grundig opvarmning på 10-15 minutter anbefales. I slutningen af opvarmningen bør der lægges fire – fem intervaller ind, hvor pulsen kommer op. 

Fordelen ved at have gentagne intervaller er, at lungefunktionen påvirkes både ved intervallerne og efter, hvis man måler på forceret ekspirationsvolumen det første sekund (FEV1).8 Dette sker derimod kun i mindre grad – eller slet ikke – ved en længere løbetur. 

I vores astma-ambulatorium anbefaler vi konditionstræning. Det vigtigste er, at man tilpasser træningen til patienten. For eksempel er det mere hensigtsmæssigt for en overvægtig at træne cykling, svømning eller anden led-besparende træning. Hos raske personer ved vi, at høj-intensitetstræning med intervaller er den mest effektive metode til at øge konditionen (VO2max) og det antager vi også er tilfældet for patienter med astma.

Hvad virker træningen på og hvilke mekanismer spiller en rolle?
Livskvaliteten – Vi er sikre på, at træning øger astma-relateret livskvalitet. I en Cochrane meta-analyse fra 2013 fandt man, at fysisk træning hos astmapatienter formentlig øger livskvaliteten, men grundet at studierne ikke var sammenlignelige kunne man ikke udtale sig mere skråsikkert.9 

Siden da har flere randomiserede kliniske studier understøttet, at livskvaliteten øges og træning synes derfor, at spille en væsentlig rolle for livskvaliteten for patienter med astma.6,10,11 

• Astmakontrollen – På overvægtige patienter med astma ses der en gavnlig effekt af vedvarende træning i form af selvrapporterede astmasymptomer (Asthma Control Questionnaire, ACQ).11 Endvidere er der observeret, at fysisk træning øger antallet af symptomfrie dage, hvilket tolkes som bedre astmakontrol.12 

I et større prospektivt studie med 2818 kvinder over 50 år, som blev fulgt over to år, observerede man en association mellem fysisk aktivitet og eksacerbationer – hvor mere aktivitet var associeret til færre eksacerbationer.13 Om dette er et udtryk for, at det at have en sværere astma med flere forværringer og større sygdomsbyrde leder til mindre fysisk aktivitet eller omvendt, er uvist, men vi ved, at patienter med svær astma i høj-dosis behandling og mange forværringer er mindre fysisk aktive.2 

Hos normalvægtige er effekten på astmakontrollen mindre udtalt, og det kunne være et udtryk for, at en stor del af effekten af træning er behandling af komorbiditet i form af overvægt, som forværrer astmaen. 

• Lungefunktion og bronkial hyperreaktivitet – Træning øger ikke lungefunktionen målt ved FEV1, forceret vitalkapacitet (FVC) og peakflow.9 Enkelte studier har vist en positiv effekt på bronkial hyperreaktivitet efter træningsintervention, men de fleste studier kan ikke påvise dette. 

• Inflammation – Fra raske personer ved vi, at mere aktivitet er associeret til mindre systemisk inflammation, som igen er associeret til mindre luftvejsinflammation. Fra patienter med sukkersyge har træning vist et fald i de systemiske inflammationsmarkører interleukin-6 (IL-6) og C-Reaktiv Protein (CRP).14 

Et enkelt studie med overvægtige astmapatienter viste signifikant reduktion i IL-6 og et nær-signifikant fald i CRP.11 Hos overvægtige patienter med astma har tanken været, at træning reducerer mængden af fedtvæv, som er proinflammatorisk, men det har ikke kunne påvises med stor reproducerbarhed, hverken hos normal- eller overvægtige. 

For luftvejsinflammation målt ved fraktion af udåndet NO (FeNO) og inflammation i opspyt er der ikke data, der viser en forbedring ved fysisk aktivitet. Omvendt er der heller ingen indikationer for, at inflammationen, hverken systemisk eller lokalt i luftvejene, forværres.12 Generelt må vi konstatere, at kroppens inflammationsrespons på fysisk træning, astma eller ej, er yderst kompliceret og multifaktorielt.

• Kondition – Regelmæssig fysisk træning hos patienter med astma øger den maksimale iltoptagelse signifikant.9 Sammenholdt med, at træning øger hjertets slagvolumen og skærper musklernes evne til at udnytte ilten i blodet tror vi, at det respiratoriske arbejde reduceres, og derfor vil fornemmelsen af åndenød mindskes hos patienter med astma. Ser vi på data fra det danske studie, ser man dog ingen signifikant sammenhæng mellem ændring i det maksimale iltoptag og selvrapporteret åndenød.6,9

Konklusion

Regelmæssig fysisk træning burde anbefales til alle patienter med astma, men det kræver at patienten instrueres grundigt i forholdsregler i forbindelse med træning for at føle sig tryg. Der er ingen sikkerhedsmæssige grunde til ikke at anbefale træning til patienter med astma. 

Træning anbefales på nuværende tidspunkt grundet de generelle sundhedsgavnlige effekter. Hvorvidt det nedsætter inflammation eller modulerer andre astmatiske komponenter og mekanismer er fortsat uvist, og det er ved at blive undersøgt i såvel danske som internationale studier.

Interessekonflikter: Forfatterne til denne artikel har ingen interessekonflikter at rapportere.

Referencer

1. Databasen for Astma. Databasen for Astma i Danmark. Dokumentalistrapport 2018;65. 2. Cordova-Rivera L, Gibson PG, Gardiner PA, Powell H, McDonald VM. Physical Activity and Exercise Capacity in Severe Asthma: Key Clinical Associations. J. Allergy Clin. Immunol. Pract 2018;6(3):814-822. 3. Van’t Hul AJ, et al. Decreased physical activity in adults with bronchial asthma. Respir. Med 2016;114(2016):72-77. 4. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management. Glob. Initiat. Asthma 2019;1-32. 5. Sundhedsstyrelsen. Fysisk træning som behandling 2018. 6. Tønnesen LL, et al. Effects of Exercise and Diet in Nonobese Asthma Patients-A Randomized Controlled Trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2017. 7. Lang JE. The impact of exercise on asthma. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol 2019;19(2):118-125. 8. Marino S. Airway Responsiveness to Histamine in Patients Refractory to Repeated Exercise. CHESTLEG 1988;93(5):933-936. 9. Carson K, Chandratilleke M, Picot J, Brinn M, Esterman A, Smith B. Physical training for asthma (Review). Cochrane Collab 2013;(9):1-71. 10. Mendes FAR, et al. Effects of aerobic training on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma: A randomized clinical trial. Chest 2010;138(2):331-337. 11. Freitas PD, et al. The Role of Exercise in a Weight-Loss Program on Clinical Control in Obese Adults with Asthma. A Randomized Controlled Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2017 Jan;195(1):32-42. 12. Mendes FAR, et al. Effects of aerobic training on airway inflammation in asthmatic patients. Med. Sci. Sports Exerc 2011;43(2):197-203. 13. Garcia-Aymerich J, Varraso R, Antó JM, Camargo CA. Prospective study of physical activity and risk of asthma exacerbations in older women. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2009;179(11):999-1003. 14. Kim KB. Effect of different training mode on Interleukin-6 (IL-6) and C-reactive protein (CRP) in type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients. J. Exerc. Nutr. Biochem 2015;18(4):371-378.