Mand med nakkesmerter bagfra

Kroniske nakkesmerter – smertetegninger og fysiske samt psykiske faktorer

Inge Ris Hansen | maj 2019 | Reumatologi |

Inge Ris Hansen
studieadjunkt, ph.d.,
Institut for Idræt og Biomekanik,
Syddansk Universitet

Martin Kraft Nielsen
fysioterapeut,
Institut for Idræt og Biomekanik,
Syddansk Universitet

Mads Larsen
fysioterapeut,
Institut for Idræt og Biomekanik,
Syddansk Universitet

Karen Søgaard
professor, ph.d.,
Institut for Idræt og Biomekanik,
Syddansk Universitet

Birgit Juul-Kristensen
lektor, ph.d.,
Institut for Idræt og Biomekanik,
Syddansk Universitet

Nakkesmerter er et udbredt og dyrt samfundsmæssigt problem, og lidelsen ligger på en fjerdeplads på listen over årsager til ”years lived with disability”.1 Seks procent af alle besøg hos den praktiserende læge, og 23% af alle besøg hos kiropraktor eller fysioterapeut er relateret til nakkesmerter.2 Desuden er nakkesmerter årsag til 16% af alle sygedage. 

Patienter med kroniske nakkesmerter kan, udover smerter, have en lang række andre symptomer, herunder fysiske symptomer som nedsat bevægelighed af nakken eller ændret nakkemuskelfunktion. Nakkesmerterne kan desuden også medføre psykiske påvirkninger som utryghed, depression, angst for bevægelser og lavere livskvalitet.3-6 

Disse symptomer kan være afhængige af, om årsagen til smerterne er traumatisk, som for eksempel whiplash, eller om de er opstået idiopatisk (uden kendt årsag), og der er registeret forskelle i symptombilleder mellem traumatisk opståede og ikke-traumatisk opståede smerter.7-10

Smertetegninger (eller kropsskemaer) bruges ofte i forbindelse med den kliniske vurdering af patienter med nakkesmerter.11 Smertetegninger er tegninger af patientens oplevede lokalisering af smerter (smertespredning) over hele kroppen på en figur, der er afbildet som kroppens omrids (figur 1). 

Smertespredning angivet på en smertetegning har vist at have sammenhæng med nedsat funktion, depression, nedsat egen-håndtering hos patienter med whiplash-associerede symptomer,12 med kraftigere smerter hos kvinder med fibromyalgi,13 og med smerte-katastrofetanker hos nakkepatienter.14 

Men hvordan er sammenhængen mellem smertetegninger og fysiske og psykiske faktorer hos kroniske nakkepatienter med traumatisk debut i forhold til ikke-traumatisk?

Formål og metode
Vores hypotese var, at kroniske nakkepatienter med større smertespredning på deres smertetegning ville have det dårligere fysisk såvel som psykisk. Desuden forventede vi, at kroniske nakkepatienter med en traumatisk debut ville angive større smertespredning på smertetegningen end dem med en ikke-traumatisk debut. 

Derfor var formålet med vores studie at:
Undersøge sammenhængen mellem smertespredning på smertetegningen og livskvalitet, angst for bevægelse, depression, nakkefunktion og nakkebevægelighed for alle patienter med nakkesmerter.
Undersøge om der var forskelle mellem dem med en traumatisk og dem med en ikke-traumatisk debut.

Studiet er et sekundært tværsnits-studie med analyser af data fra et randomiseret, klinisk kontrolleret forsøg,15 der omfattede 200 patienter med kroniske nakkesmerter. Studiet er godkendt af Etisk Komité (S-20100069). 

Deltagerne blev rekrutteret fra otte fysioterapiklinikker, to rygcentre, ét kommunalt rehabiliteringscenter og én ambulantklinik på et sygehus. De blev inkluderet i perioden marts 2012 – september 2014.

Patienterne skulle være fyldt 18 år, have haft nakke-smerter mindst seks måneder, nedsat nakkefunktion (med en score på Neck Disability Index på mindst 10/50), og måtte ikke være under lægelig udredning. Patienter med cervikal radikulopati, eller med en depression målt med en score på Becks Depression Inventory over 29, blev ekskluderet. 

Mulige patienter til projektet blev screenet for disse kriterier af deres behandlende fysioterapeut. Når de var inkluderet, blev de testet af to fysioterapeuter tilknyttet projektet med en standardiseret testprotokol, og de udfyldte tilhørende spørgeskemaer. Dette er beskrevet i detaljer i tidligere artikler.16,17

Patienterne blev registreret med traumatisk eller ikke-traumatisk debut på baggrund af deres eget udsagn om, hvordan deres nakkesmerter opstod. Desuden blev de, der angav traume som årsag, klassificeret som enten patient med ”whiplash” (påkørsel med de- og accelerations-moment) eller med ”andet trauma”, på baggrund af deres beskrivelse af traumet.

Effektmålinger af deltagerne omfattede:
Indsamling af demografiske data.
– Alder
– Køn
– Tilknytning til arbejdsmarkedet
– Uddannelsesniveau

Spørgeskemaoplysninger:
– Sundhedsrelateret livskvalitet: Short Form 36 Health Survey
– Fysiske og mentale komponenter
– Angst for bevægelse: TAMPA Scale of Kinesiophobia
– Depression: Becks Depression Inventory-II
– Nakkefunktion: Neck Disability Index
– Varighed af smerter og søvnmønster 

Desuden blev følgende kliniske tests anvendt:
For nakkefleksorer: craniocervical flexion test.
For nakkeekstensorer: cervical extensor test.
For bevægelighed målt med gradmålere eller inklinometer: nakkerotation, -sidebøjning, -fleksion og -ekstension. 

Alle deltagere skulle også, på en tegning, angive deres smerteudbredelse baseret på smerter de seneste to uger og udfyldt på to kropsskemaer (frontal og dorsal side af kroppen). Disse tegninger blev digitaliseret via en scanner. 

Efterfølgende ridsede to af forfatterne smerteområderne op, og de indtegnede disse områder. Dette kropsskema blev derefter digitaliseret. Størrelsen af smerteområderne målt i antal pixels blev herefter udregnet som en procentdel af hele kropsskemaet. Metoden og det anvendte software i disse processer er tidligere brugt og valideret11,18,19 (figur 1).

Alt data blev kontrolleret for normalfordeling. Sammenhæng mellem smertespredning og de andre målinger blev beregnet ved brug af Spearman eller Pearson korrelationskoefficient med følgende grænseværdier for korrelation: <0,30: svag; 0,30-0,50: moderat; >0,50: stærk. Dette blev gjort for alle deltagere samlet og for de to grupper med enten traumatisk og ikke-traumatisk debut for sig.

Resultater
I alt 200 patienter med kroniske nakkesmerter blev inkluderet, heraf 120 med en traumatisk debut og 80 med ikke-traumatisk debut. Karakteristika for begge grupper er tidligere beskrevet i detaljer.7 Flertallet af deltagerne i den samlede gruppe var kvinder (75%). I gennemsnit havde deltagerne haft nakkesmerter i 9,0 år, dog havde dem med en traumatisk debut haft smerter ca. tre år kortere (8,3 år), sammenlignet med ikke-traumatisk debut (11,5 år). 

Begge grupper havde samme uddannelsesniveau med over 80% faglærte. Ca. halvdelen var aktive på arbejdsmarkedet: 54% med traumatisk debut og 61% med ikke-traumatisk debut. I begge grupper oplevede 67% forstyrret nattesøvn. 

Smertespredningen (± standard deviation) var næste ens: for den traumatiske gruppe 7,6% (± 6,7%) af den samlede kropsskema og 7,4% (± 6,7%) for den ikke-traumatiske gruppe.

For hele gruppen (n = 200) var der moderat sammenhæng mellem smertespredning og selv-rapporteret nakkefunktion (r = 0,33, p <0,001), og en svag sammenhæng mellem smertespredning, depression, angst for bevægelse (r = 0,29, p <0,001 og r = 0,21, p <0,05) og muskelfunktionstests for nakkemusklerne (r = -0,24 og r = -0,19 for fleksorer og ekstensorer, p = 0,01). 

Den traumatiske gruppe (n = 120) viste kun svag sammenhæng mellem smertespredning og selv-rapporteret nakkefunktion (r = 0,22, p = 0,02), depression (r = 0,22, p = 0,02), og ingen sammenhæng til muskelfunktionstests. 

Den ikke-traumatiske gruppe (n = 80) viste moderat sammenhæng mellem smertespredning og selv-rapporteret nakkefunktion (r = 0,45, p <0,01), depression, angst for bevægelse (r = 0,42, p <0,01 og r = 0,31, p <0,01 for BDI-II og TSK) og muskelfunktionstests for fleksorer (r = -0,31 p = 0,01), og svag sammenhæng for ekstensorer (r = -0,29, p = 0,01). 

Der var ingen signifikant sammenhæng mellem smertespredning og tests for nakkebevægelighed eller patient-rapporteret sundhedsrelateret livskvalitet.

Perspektivering
Dette studie har vist en sammenhæng mellem smertespredning (størrelse af smerteområder) indtegnet på et kropsskema og patient-rapporteret nakkefunktion, depression, angst for bevægelse og muskelfunktion af nakken hos 200 patienter med kroniske nakkesmerter. 

Der var forskel mellem grupperne baseret på deres debut af nakkesmerter. Hos dem med en traumatisk debut (120) var der kun sammenhæng mellem smertespredning og selv-rapporteret nakkefunktion og depression, hvor dem med en ikke-traumatisk debut (80) derudover også havde en (stærkere) sammenhæng med angst for bevægelse og muskelfunktion af nakken.

Kroniske nakkepatienter med større smertespredning indtegnet på et kropsskema kan derfor muligvis have mere nedsat nakkefunktion, være mere deprimerede og have større angst for bevægelse. Desuden kan større smertespredning være en indikator på dårligere muskelfunktion af nakken.

Hos patienter, som har haft nakkesmerter i lang tid, kan man forvente et mere varieret symptombillede med andre fysiske og psykiske faktorer. Udover den almindelige bevægeundersøgelse af nakken bør også disse faktorer derfor undersøges yderligere. 

Smertespredningens omfang på et kropsskema kan, især hos ikke-traumatiske nakkepatienter, bruges som indikator for, at det vil være relevant at inddrage eller spørge ind til symptomer som depression, angst, nakkefunktion og muskelfunktion under konsultationen.

Konklusion

Stor smertespredning indtegnet på et kropsskema viser sammenhæng med depression, angst for bevægelse og nedsat nakkefunktion samt dårlig funktion af nakkens fleksor- og ekstensor-muskler. Til gengæld er der ikke sammenhæng med nakkebevægelighed og patientens sundhedsrelaterede livskvalitet. 

Stor smertespredning hos patienter med kroniske nakkesmerter uden traumatisk debut er en stærkere indikator for disse symptomer end hos patienter med en traumatisk debut.

Interessekonflikter: Ingen

Referencer

1. Hoy D, March L, Woolf A, et al. The global burden of neck pain: estimates from the global burden of disease 2010 study. Annals of the Rheumatic Diseases 2014;73:1309-1315. 2. Flachs EM EL, Koch MB,Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K. Sygdomsbyrden i Danmark – Sygdomme 2015. Copenhagen. 3. Falla D, O’Leary S, Farina D, et al. The change in deep cervical flexor activity after training is associated with the degree of pain reduction in patients with chronic neck pain. The Clinical Journal of Pain 2012;28:628-634. 4. Fernandez-de-las-Penas C, bert-Sanchis JC, Buil M, et al. Cross-sectional area of cervical multifidus muscle in females with chronic bilateral neck pain compared to controls. JOrthopSports PhysTher 2008;38:175-180. 5. Yalcinkaya H, Ucok K, Ulasli AM, et al. Do male and female patients with chronic neck pain really have different health-related physical fitness, depression, anxiety and quality of life parameters? Int J Rheum Dis 2017;20:1079-1087. 6. Sterling M. Neck pain: much more than a psychosocial condition. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:309-311. 7. Ris I, Juul-Kristensen B, Boyle E, et al. Chronic Neck Pain Patients with Traumatic or Non-traumatic Onset: Differences in Characteristics. A Cross-sectional Study Scandinavian Journal of Pain 2017;14:1-8. 8. Chien A, Sterling M. Sensory hypoaesthesia is a feature of chronic whiplash but not chronic idiopathic neck pain. Manual Therapy 2010;15:48-53. 9. Woodhouse A, Vasseljen O. Altered motor control patterns in whiplash and chronic neck pain. BMCMusculoskeletDisord 2008;9:90. 10. Anstey R, Kongsted A, Kamper S, et al. Are People With Whiplash-Associated Neck Pain Different From People With Nonspecific Neck Pain? J Orthop Sports Phys Ther 2016;46:894-901. 11. Barbero M, Moresi F, Leoni D, et al. Test-retest reliability of pain extent and pain location using a novel method for pain drawing analysis. Eur J Pain 2015;19:1129-1138. 12. Falla D, Peolsson A, Peterson G, et al. Perceived pain extent is associated with disability, depression and self-efficacy in individuals with whiplash-associated disorders. Eur J Pain 2016. 13. Falla D, Peolsson A, Heneghan N, et al. Widespread pain is associated with greater perceived pain and disability, but not with psychological features in patients with cervical radiculopathy. Physiotherapy 2017;103,Supplement 1:130-131. 14. Hayashi K, Arai YC, Morimoto A, et al. Associations between pain drawing and psychological characteristics of different body region pains. Pain Pract 2015;15:300-307. 15. Ris I, Sogaard K, Gram B, et al. Does a combination of physical training, specific exercises and pain education improve health-related quality of life in patients with chronic neck pain? A randomised control trial with a 4-month follow up. Manual Therapy 2016;26:132-140. 16. Jorgensen R, Ris I, Falla D, et al. Reliability, construct and discriminative validity of clinical testing in subjects with and without chronic neck pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:408. 17. Hansen IR, Sogaard K, Christensen R, et al. Neck exercises, physical and cognitive behavioural-graded activity as a treatment for adult whiplash patients with chronic neck pain: design of a randomised controlled trial. BMC musculoskeletal disorders 2011;12:274. 18. Dos Reis FJ, de Barros ESV, de Lucena RN, et al. Measuring the Pain Area: An Intra- and Inter-Rater Reliability Study Using Image Analysis Software. Pain Pract 2016;16:24-30. 19. Persson AL, Garametsos S, Pedersen J. Computer-aided surface estimation of pain drawings – intra- and inter-rater reliability. J Pain Res 2011;4:135-141.