Klassifikation af kroniske smerter i ICD-11

Nanna Brix Finnerup | maj 2019 | Reumatologi |

Nanna Brix Finnerup
professor, dr.med.,
Dansk Smerteforskningscenter,
Institut for Klinisk Medicin,
Aarhus Universitet
og Neurologisk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital

Kroniske smerter er hyppige ved reumatologiske lidelser. Smerter kan have stor indflydelse på patientens livskvalitet og kan i sig selv give anledning til funktionsnedsættelse. Selvom kroniske smerter er årsag til næsten 20% af alle besøg hos lægen, har de været dårligt og usystematisk repræsenteret i sygdomsklassifikationen ICD (the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). 

ICD-klassifikationen af sygdomme er ikke bare vigtig for morbiditets- og mortalitetsstatistikker, men også for den kliniske hverdag, forskning og ressourceallokering. Derfor har den manglende klassifikation af smerter været et problem, som har besværliggjort gennemførsel og sammenligning af epidemiologiske studier. I Danmark anvendes aktuelt ICD-10. WHO har siden 2007 arbejdet på ICD-11, der blev frigivet i juni 2018, og som skal vedtages på møde i maj 2019. 

Smerteklassifikationen i ICD-11
Den Internationale smerteorganisation IASP (the International Association for the Study of Pain) nedsatte i 2013 en ekspertgruppe, som i samarbejde med WHO har udviklet en systematisk og pragmatisk klassifikation af kroniske smerter. Klassifikationen er i 2016 afprøvet af praktiserende læger og smerteklinikker i en række feltstudier i fire lande. 

Denne smerteklassifikation er nu inkorporeret i den nye ICD-11, som er den første version, der inkluderer en systematisk klassifikation af kroniske smerter. 

IASP’s arbejdsgruppe arbejder stadig med detaljer i klassifikationen, herunder aktuelt med et kodesystem, således at brugeren får et forslag til diagnoser, der kan forekomme sammen med den diagnose, som brugeren lige har fået. Hvis man for eksempel koder type 1-diabetes, vises der en liste med mulige manifestationer, herunder diabetisk polyneuropati, diabetisk retinopati og så videre.

MG30 Kroniske smerter
En serie på ti artikler er i januar 2019 publiceret i tidsskriftet PAIN. Disse artikler giver et overblik over klassifikationen af kroniske smerter. Kroniske smerter defineres som smerter, der varer mere end tre måneder, og klassifikationen er organiseret i syv hovedkategorier (figur 1).

• Kroniske sekundære muskuloskeletale smerter er den kategori, som de fleste smerter, der ses i de reumatologiske klinikker, klassificeres under. De er defineret som kroniske smerter, der skyldes nociception i led, knogler, muskler, sener og relateret blødt væv. 

Gruppen er organiseret i smerter, der skyldes:
– Persisterende inflammation.
– Strukturelle ændringer.
– Neurologiske sygdomme, for eksempel spasmer ved rygmarvsskade. 

Muskuloskeletale smerter associeret med inflammation er yderligere opdelt i smerter på grund af inflammation, krystalaflejringer samt autoimmune og autoinflammatoriske sygdomme. Muskuloskeletale smerter associeret med strukturelle ændringer er inddelt i osteoartrose, spondylose og traumer.

• Kroniske primære smerter er defineret ved, at smerterne:
– Har varet mindst tre måneder.
– Indvirker på dagligdags aktiviteter eller personens sociale funktion – eller er ledsaget af angst, depression eller frustration.
– Ikke kan forklares ved en anden diagnose end kroniske smerter. 

Kroniske primære smerter inddeles yderligere i fem kategorier: kroniske udbredte (widespread) smerter (herunder fibromyalgi), komplekst regionalt smertesyndrom, primær hovedpine og orofaciale smerter (for eksempel migræne, spændingshovedpine og kronisk temporomandibulær syndrom), kroniske primære viscerale smerter (for eksempel irritabel tyk-tarm) og kroniske primære muskuloskeletale smerter.

• Kroniske cancerrelaterede smerter defineres som smerter, der skyldes cancer eller cancerbehandling, for eksempel postoperative smerter, smerter på grund af antiøstrogen behandling og smertefuld polyneuropati på grund af kemoterapi. 

• Kroniske postoperative og posttraumatiske smerter er kroniske smerter efter operation og traumer, for eksempel fantomsmerter, postmastektomismerter og smerter ved brandsår.

• Kroniske neuropatiske smerter er smerter, der skyldes en læsion eller sygdom i det perifere eller centrale nervesystem. De primære diagnoser er trigeminus neuralgi, postherpetisk neuralgi, smertefuld polyneuropati og radikulopati, smerter efter perifere nerveskader og centrale smerter ved for eksempel rygmarvsskade, apopleksi og multipel sklerose.

• Kronisk sekundær hovedpine og orofaciale smerter inkluderer blandt andet posttraumatisk hovedpine og kroniske smerter på grund af tandsygdomme.

• Kroniske sekundære viscerale smerter er inddelt efter de underliggende mekanismer i smerter, der skyldes mekaniske faktorer, vaskulære mekanismer eller persisterende inflammation.

Udover de diagnostiske koder er der mulighed for at udfylde tillægskoder. For smerter kan man specificere for eksempel smerteintensitet, indflydelse på dagligdagen, temporale aspekter og psykosociale faktorer. 

ICD-11 er et online system og har en ny flad og mere klinisk intuitiv struktur, hvilket muliggør princippet ”multiple parenting”. Det betyder, at de samme smerter kan klassificeres flere steder, for eksempel kan postmastektomi smerter klassificeres under både postoperative smerter, cancerrelaterede smerter og neuropatiske smerter.

Konklusion

IASP håber, at inklusionen af kroniske smertetilstande i ICD-11 vil bidrage til en erkendelse af kroniske smerter som en sygdom og medvirke til øget adgang til relevant smertebehandling for patienter med kroniske smerter i hele verden. Indtil videre er det dog ICD-10, der bruges i Danmark. Sundhedsstyrelsen og Sundhedsdatastyrelsen har endnu ikke meldt ud, hvornår ICD-11 forventes implementeret i Danmark.

Interessekonflikter
NBF er en del af IASP’s ICD-11-arbejdsgruppe. Ellers ingen interessekonflikter i relation til artiklen. NBF har modtaget honorar for bestyrelsesarbejde fra Grünenthal, TEVA, Novartis, Astellas, Mitsubishi Tanabe, Mundipharma og Merck.

Referencer

1. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain 2019;160(1):19-27. 2. Perrot S, Cohen M, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD. IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic secondary musculoskeletal pain. Pain 2019;160(1):77-82.