Fatigabilitet ved MS – et interessant mål uden konsensus

Ulrik Dalgas | Mar 2019 | Almen praksis | Apoteket | Neurologi | Multipel Sklerose |

Ulrik Dalgas
lektor,
Sektion for Idræt,
Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet

Træthed (herfra benævnt ”fatigue”) er et udbredt symptom hos personer med multipel sklerose (MS). Således beskriver 75% af patienterne, at de oplever symptomet enten hyppigt eller sporadisk,1 og 55% beskriver det som et af deres værste symptomer.2 

Fatigue definers som “mangel på fysisk og/eller mental energi, som ifølge patienten selv eller en pårørende/behandler, opfattes at påvirke nødvendige eller ønskede aktiviteter i dagligdagen”.3 Fatigue er således et subjektivt symptom, der kan påvirke aktiviteter i dagligdagen. 

Ifølge Kluger et al.4 bør man dog ikke alene betragte den subjektive fatigue, men også fokusere på den objektivt målte ”fatigability” (ofte benævnt ”udtrætning” på dansk) (se figur 1). Fatigabilitet defineres derfor som ”en objektiv ændring i præstationsevnen”, men bør ikke forveksles med muskelsvækkelse, da man godt kan have normal muskelstyrke under en enkelt kortvarig muskelkontraktion, men samtidig udvise fatigabilitet under længerevarende eller gentagende muskelkontraktioner. 

Samtidig er sammenhængen mellem subjektiv fatigue og objektiv fatigability ofte dårlig eller ikke eksisterende,5 hvorfor fatigabilitet nødvendigvis skal måles og fortolkes uafhængigt af subjektiv fatigue. Der er en lang række oversigtsartikler om fatigue, men nærmest ingen oversigtsarbejder omkring fatigabilitet. For at få en dybere forståelse af hvordan fatigabilitet måles og udtrykkes ved test af MS-patienter, foretog vi derfor, sammen med belgiske og hollandske kolleger, en større litteraturgennemgang af området.6

Videnskabelig tilgang
En omfattende litteratursøgning identificerede 48 relevante artikler, der opfyldte inklusionskriterierne (objektiv parameter, der kvantificerer fatigabilitet; ≤20 år gammel; ≥10 personer; engelsksproget). Efterfølgende blev de forskellige mål for fatigabilitet inddelt efter WHO’s klassifikationsmodel ”International Classification of Functioning” (ICF), hvor fatigabilitets-tests enten blev klassificeret som ”ICF-body level” eller ”ICF-activity level”. 

Således blev tests hvor isometrisk eller koncentrisk muskelstyrke blev benyttet som mål for fatigabilitet kategoriseret som ”ICF body level”, mens funktionsmål som eksempelvis fald i ganghastighed, blev klassificeret som ”ICF-activity level”. Herudover blev artikler, der beskæftigede sig med mekanismer, der kan forklare forskelle/ændringer i fatigabilitet, også medtaget. Sidst blev de inkluderede studier evalueret på basis af Downs and Black´s checkliste. 

Måling af fatigabilitet
Et væsentligt fund i undersøgelsen var den udtalte mangel på konsensus om, hvordan fatigabilitet måles. I alt 38 forskellige protokoller blev identificeret, som målte fatigabilitet på ”ICF-body level”. Heraf benyttede hovedparten (n = 30) isometriske muskelkontraktioner til bestemmelse, men med væsentlige variationer i varighed (15-180 sekunder), intensitet og anvendt muskelgruppe. Derudover benyttede nogle studier en længerevarende muskelkontraktion, mens andre benyttede flere intermittente muskelkontraktioner. 

Til trods for mange forskellige navne i litteraturen, opgøres fatigabilitet i de fleste studier som forholdet mellem den initielle muskelstyrke og muskelstyrken ved testens afslutning (se figur 2). En del studier har dog også benyttet arealet under kurven eller kurvens hældningskoefficient, eller forholdet mellem maksimal styrke målt forud for testen og lige efter testen. De isometriske testprotokoller har generelt vist acceptabel reliabilitet i form af interclass-koeficienter på 0,71-0,96. Et mindre antal studier (n=8) benyttede desuden non-isometriske fatigabilitets-protokoller. 

På ”ICF-activity level” benyttede hovedparten af studierne (n = 10) gangtests til bestemmelse af fatigabilitet, men også her var der væsentlige variationer i den anvendte gangdistance (fastsat vesus ”til udmattelse”), ganghastighed (maksimal vesus selvvalgt) og format (løbebånd vesus indendørs/udendørs gang). Dette har givet anledning til en række forskellige måder at udtrykke fatigabilitet i litteraturen, da nogle studier benytter fald i hastighed, mens andre benytter fald i gangdistance. 

Er fatigabilitet mere udtalt ved MS end hos raske?
I alt 36 undersøgelser undersøgte fatigabilitet på ”ICF-body level”, hvoraf 20 studier undersøgte overekstremitet og 16 underekstremitet. Dertil kom 12 artikler, som undersøgte fatigabilitet på ”ICF-activity level”. I 34 af studierne blev fatigabilitet hos personer med MS og raske kontrolpersoner undersøgt. Ikke alle gennemførte dog statistiske sammenligninger mellem de to grupper, men i 24 af disse blev der rapporteret signifikante forskelle, som pegede på øget fatigabilitet hos personer med MS. 

I 17 studier blev fatigabilitet evalueret med styrkebaserede målemetoder (ICF-body level), og sammenlignet med raske kontrolpersoner. Heraf viste ni studier forskelle i fatigabilitet for underekstremiteten, mens fem andre studier viste forskelle for overekstremiteten. Tre studier viste desuden en sammenhæng mellem fatigabilitets-niveauet og sygdommens sværhedsgrad, ligesom MS-patienter med en progressiv forløbsform havde mere udtalt fatigabilitet end personer med et attakvist sygdomsforløb. I fem studier, hvor fatigabilitet blev bestemt via gangfunktionsmål (ICF-activity level), fandtes signifikante forskelle mellem personer med MS og raske kontrolpersoner, og der var ligeledes mere udtalt fatigabilitet hos de sværest ramte MS-patienter. 

Kliniske implikationer
Fatigabilitet er et relevant mål hos personer med MS, og der kan foretages ikke-udstyrskrævende bestemmelser gennem simple gangtests. Der kan dog opnås mere nøjagtig bestemmelse af fatigabilitet gennem mere krævende styrkemåling i dynamometer. 

Manglen på konsensus omkring fatigabilitets-mål er dog udtalt i litteraturen, og der kan øjeblikkeligt ikke peges på en optimal protokol, da kun ganske få studier har sammenlignet protokoller ”head to head”. Desuden findes ikke velbeskrevne cut-offs, der kan assistere fortolkningen af sådanne tests. En lang række protokoller kan dog diskriminere personer med MS fra raske kontrolpersoner, og da der samtidig findes en række studier, som har vist, at man via forskellige interventioner kan forbedre (mindske) fatigabiliteten hos personer med MS, synes der at være et rehabiliteringsområde med et uudnyttet potentiale. Således ses kun sjældent kvantificering af fatigabilitet i klinikken, med efterfølgende iværksat intervenering og opfølgende evaluering.

Konklusion

Fatigabilitet måles ofte at være forøget hos personer med MS. I litteraturen findes en lang række forskellige protokoller til bestemmelse af fatigabilitet, men der findes for nuværende ingen konsensus-baseret ”gold standard”. Hovedparten af de eksisterende studier benytter maksimale isometriske enkeltleds-kontraktioner, som generelt har acceptabel reliabilitet. Protokoller, der benytter funktionstests til måling af fatigabilitet, er muligvis mere relevante, men der mangler fortsat ”head to head” studier i litteraturen, som kan underbygge dette.

Interessekonfliker: Forfatteren har ingen interessekonflikter i forhold til nærværende artikel.

Referencer

1. Lerdal A, Celius EG, Krupp L, Dahl AA. A prospective study of patterns of fatigue in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007 Dec;14(12):1338-1343. 2. Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray TJ. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1994 Feb;21(1):9-14. 3. Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines. Fatigue and multiple sclerosis: evidence-based management strategies for fatigue in multiple sclerosis. Paralyzed Veterans of America 1998;1-33. 4. Kluger BM, Krupp LB, Enoka RM. Fatigue and fatigability in neurologic illnesses: proposal for a unified taxonomy. Neurology 2013 Jan 22;80(4):409-416. 5. Feys P, Gijbels D, Romberg A, et al. Effect of time of day on walking capacity and self-reported fatigue in persons with multiple sclerosis: a multi-center trial. Mult Scler 2012;18:351-357. 6. Severijns D, Zijdewind I, Dalgas U, Lamers I, Lismont C, Feys P. The Assessment of Motor Fatigability in Persons With Multiple Sclerosis: A Systematic Review. Neurorehabil Neural Repair 2017 May;31(5):413-431. 7. Rimenschneider M. Muscle fatigability and perceived fatigue in persons with multiple sclerosis. Master thesis, Section of Sport Science, Aarhus University. 2016 June: 1-38.