Validering af Major Depression Inventory (MDI) i almen praksis

Validering af Major Depression Inventory (MDI) i almen praksis

Marie Germund Nielsen | Feb 2019 | Almen praksis |

Marie Germund Nielsen
cand.scient.san.publ., sygeplejerske, ph.d., postdoc,
Forskningsenheden for Almen Praksis,
Aarhus

Kaj Sparle Christensen
speciallæge i almen medicin,
ph.d., professor,
Forskningsenheden for Almen Praksis,
Aarhus og Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet

Depression er en af de mest udbredte mentale helbredsproblemer, og udredningen påbegyndes ofte i almen praksis. Her er MDI en af de mest anvendte psykometriske tests – men hvor pålidelig er den danske udgave som diagnosticeringsværktøj?

Denne artikel giver et samlet overblik over to nye valideringsstudier af den danske udgave af det psykometriske redskab Major Depression Inventory (MDI).

Det ene studie undersøger testens konstruktionsvaliditet ved hjælp af Rasch-analyse. Det andet studie udforsker kriterievaliditeten ved at sammenligne resultaterne for MDI med et standardiseret psykiatrisk telefoninterview, Münich-Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI), for 132 patienter i almen praksis. 

Hvorfor var studierne nødvendige?
Psykiske lidelser opdages ikke altid, eller de overdiagnosticeres. Det er en tendens, der ses i hele verden. Derfor er manglende anerkendelse og misklassifikation af psykiske lidelser også et problem i almen praksis. Depression er en af de mest udbredte mentale helbredsproblemer og ses oftest i det primære sundhedsvæsen. De fleste opdages og behandles i almen praksis. Danske praktiserende læger håndterer ca. 40 millioner patientkontakter hvert år. Ca. 9% af alle disse patientkontakter synes at være forårsaget af psykiske problemer, heraf vedrører ca. 46% depression.

Anvendelsen af psykometriske tests er stigende i Danmark, og de praktiserende læger honoreres for at bruge dem. Hvert år anvendes over 250.000 psykometriske tests i almen praksis i Danmark, og Dansk Selskab for Almen Medicin anbefaler de praktiserende læger at anvende MDI. Testen er tidligere valideret hos psykiatriske patienter, men ingen studier har undersøgt validiteten og den diagnostiske præcision ved anvendelse baseret på klinisk mistanke om depression i almen praksis. Formålet med de to studier var således at undersøge både konstruktions- og kriterie-validiteten af den mest anvendte test for depression i almen praksis i en population i primærsektoren.

Hvordan gjorde vi?
De deltagende praktiserende læger anvendte en web-baseret udgave af MDI til diagnostisk brug ved klinisk mistanke (det vil sige forekomst af to eller tre kernesymptomer på depression). Den web-baserede udgave betød, at vi kunne indsamle komplette data fra almen praksis. 

Kriterievaliditeten blev undersøgt ved at sammenligne resultaterne for MDI med resultaterne for det psykiatriske telefoninterview M-CIDI. Den web-baserede dataindsamling gjorde det muligt for os at kontakte patienterne og aftale et telefoninterview inden for en uge efter udfyldelsen af MDI hos lægen. For de inkluderede patienter lykkedes det os at foretage telefoninterviewet inden for 14 dage efter deres udfyldelse af MDI for første gang. 

Konstruktionsvaliditeten blev undersøgt ved hjælp af Rasch-modellen, som er en statistisk model udviklet omkring 1960 af den danske statistiker Georg Rasch. Man kan teste, om besvarelsen af en psykometrisk test pr. spørgeskema fitter til Rasch modellen. Hvis man opnår fit, er det udtryk for, at spørgeskemaet er unidimensionalt, samt at spørgsmålene er rangordnede og additive.

Hvad fandt vi?
Konstruktionsvaliditeten af MDI kunne ikke demonstreres ved et overordnet fit med Rasch-modellen, da der var to items (9 om søvn og 10 om appetit), som ikke passede. Desuden var der problemer med rangordningen af svarkategorierne for otte af de i alt ti items. For at rette op på den dårlige pasform blev item 9 og 10 udeladt, og svarkategorierne blev tilpasset til fire i stedet for seks svarkategorier. Efter ændring af de oprindelige svarkategorier fra seks til fire for alle items viste modellen ordnede svarkategorier for alle ti items. MDI passede dermed bedre med Rasch-modellen efter sammenlægning af svarkategorier og udeladelse af spørgsmål 9 og 10.

Vi observerede ingen signifikant ”differential item functioning” (DIF) for køn, alder, arbejde og uddannelse. Der var altså ikke forskel på, hvordan eksempelvis mænd og kvinder eller unge og ældre svarede på de enkelte items. Kriterievalideringen af MDI demonstrerede en sensitivitet på 62% for enhver depression og 41% for svær depression samt en specificitet på 62% for enhver depression og 85% for svær depression.

Hvad betyder resultaterne?
MDI demonstrerede problemer med skalerbarheden for to items (søvn og appetit) og ikke rangordnede svarkategorier i otte items i studiet af konstruktionsvaliditeten. Før vi udelukker item 9 og 10 fra skalaen foreslår vi yderligere at undersøge DIF i forhold til medicin samt fysisk og psykisk komorbiditet.

Sammenlignet med et standardiseret diagnostisk interview (M-CIDI) synes MDI dog at være et validt diagnosticeringsværktøj, når det anvendes ved klinisk mistanke om depression. Kriterievalideringen af MDI tyder på, at MDI er et konservativt instrument til diagnostik af depression i almen praksis.

Hvad er de fremtidige perspektiver?
Vores resultater peger på, at MDI vil kunne forbedres gennem små justeringer af items og svarkategorier. Sådanne tilpasninger kan medføre forbedret måling, diagnosticering og følgelig behandling af depression i almen praksis i fremtiden.

Det er væsentligt at undersøge, om den anvendte reference-standard i vores studie, M-CIDI, overdiagnosticerer depression sammenlignet med andre psykiatriske interviews. I et tidligere studie sammenlignes M-CIDI med et andet diagnostisk interview, Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Resultaterne viste, at M-CIDI havde tendens til at overdiagnosticere depression sammenlignet med SCAN. 

Testen bør fremover anvendes af den praktiserende læge ved klinisk mistanke om depression. Yderligere forskning bør foretage en krydsvalidering af vores resultater og undersøge følsomheden (responsiveness) af MDI i en lignende population.

Konklusion

MDI viste problemer med skalerbarheden af to items og svarkategorierne for otte items. MDI vil kunne måle mere præcist efter små justeringer af items og svarkategorier. Sammenlignet med et standardiseret diagnostisk interview (M-CIDI) er MDI et validt diagnosticeringsværktøj, når det anvendes ved klinisk mistanke om depression. MDI bør anvendes af den praktiserende læge ved klinisk mistanke om depression. Fremtidige studier bør krydsvalidere resultaterne i de to studier og undersøge MDI’s følsomhed (responsiveness) i en lignende population.

Bag om MDI
Major Depression Inventory er udviklet af Per Bech, som var professor i klinisk psykometri ved Københavns Universitet.
MDI kan benyttes som et diagnoseinstrument, der er baseret på bestemte kriterier for kerne- og ledsagesymptomer (både ICD-10 og DSM-IV)
MDI kan også benyttes som en rating scale, der angiver graden af depression via en samlet score for de i alt ti spørgsmål i MDI.

Interessekonflikter: Ingen.

Referencer

1. Nielsen MG, Ørnbøl E, Bech P, Vestergaard M, Christensen KS. The criterion validity of the web-based Major Depression Inventory when compared to a structured clinical interview, Journal of Clinical Epidemiology 2017 juli 6.;9:355-365. 2. Nielsen MG, Ørnbøl E, Vestergaard M, Bech P, Christensen KS. The construct validity of a self-rating depression scale when used on primary care patients: a Rasch analysis of the Major Depression Inventory, Journal of Psychosomatic Research 2017 juni;97:70-81.