Forebyggelse af senkomplikationer ved type 2-diabetes

Peter Rossing, | Jan 2019 | Sygeplejersken |

Peter Rossing,
professor, overlæge, dr.med.,
Steno Diabetes Center Copenhagen,
og Københavns Universitet

Senkomplikationer ved type 2-diabetes opdeles i makrovaskulære (AMI, apopleksi og perifer karsygdom) og mikrovaskulære, som omfatter diabetisk øjensygdom (retinopati), diabetisk nyresygdom (nefropati) og diabetisk nervebetændelse (neuropati). 

De makrovaskulære komplikationer er hovedårsagen til tidlig død ved diabetes,. Der er to-fire gange øget forekomst sammenlignet med baggrundsbefolkningen og der mistes ca. otte års livslængde, hvis man som 50-årig har type 2-diabetes.1 De mikrovaskulære komplikationer er hyppigste årsag til blindhed i den arbejdsføre alder og hyppigste årsag til kronisk nyresvigt med behov for dialyse eller transplantation. Heldigvis har undersøgelser de senere år vist, at vi kan reducere forekomst og udvikling af senkomplikationer betydeligt.

Helt afgørende er at stræbe mod kontrol af alle risikofaktorer og sikring af regelmæssig screening for komplikationer, da der typisk ikke er symptomer på komplikationerne, før de er meget fremskredne. Forhøjet glukose definerer diabetes, og behandling heraf er vigtigt, men mindst lige så vigtigt er, at behandlingen, for at forebygge komplikationer, skal have fokus på kontrol af blodtryk, lipider og livsstilsfaktorer som sund kost, motion og rygestop.

Selvom øget blodglukose er forbundet med øget risiko for makrovaskulær sygdom, har det været vanskeligt at vise, at reduktion i blodglukose i sig selv sænker risikoen for hjerte-kar-sygdom. Derimod har studier som STENO 2-studiet vist, at intensiv multifaktoriel behandling både med fokus på livsstilsfaktorer samt medicinsk af de nævnte risikofaktorer havde markant effekt på hjerte-kar-sygdom. Således kunne man efter otte års behandling vise 50% relativ reduktion i forekomsten af ny hjerte-kar-sygdom og efter yderligere fem år fandtes 50% reduktion i dødelighed. Efter 21 år var den mediane overlevelse forlænget med otte år, og forekomsten af hjertesvigt var reduceret med 70%.2,3

For at nå disse resultater var der, udover livsstilsinterventionen, anvendt mål for HbA1c på 48 mmol/mol, blodtryk 130/80 mmHg, kolesterol <4,5 mmol/l (LDL <1,8). Det vil sige, at de fleste var i statin-behandling, og alle var i behandling med RAS-blokade og hjertemagnyl. Det skal bemærkes, at alle udover type 2-diabetes havde mikroalbuminuri og dermed høj risiko for hjerte-kar-sygdom. Tilsvarende mål gælder for patienter, der har haft hjerte-kar-sygdom eller er i meget høj risiko, eksempelvis som følge af rygning, hypertension og familiær disposition. Ved type 2-diabetes uden særlige risikofaktorer anvendes magnyl ikke rutinemæssigt, da risikoen for blødning skal sættes i forhold til gevinsten.4

De seneste danske retningslinjer fra 2018 lægger vægt på, at har man manifest hjerte-kar-sygdom og type 2-diabetes, skal man overveje at inkludere en SGLT2 hæmmer eller GLP1 agonist med dokumenteret effekt på hjerte-kar-sygdom,5 og det støttes og styrkes af nylige internationale retningslinjer.6 Dette skyldes, at disse stoffer udover at reducere blodglukose også har nedsat forekomsten af hjerte-kar-sygdom i nylige studier.

• Øjne
For retinopati og makulopati screenes med øjenundersøgelse med retinafoto ca. en gang om året, eventuelt hyppigere eller sjældnere afhængig af status. Udover generel behandling af blodglukose og hypertension anvendes mere specifik behandling af retinopati med laserbehandling af nethinden (især ved proliferativ retinopati) eller intra-okulær injektion af anti-VEGF, som er antistof mod vascular endothelial growth factor (især til behandling af ødem af retina = makulopati). Screening og behandling som anført har reduceret blindhed betydeligt.

• Nyrer
Diabetisk nyresygdom karakteriseres først af stigende urin albumin-udskillelse, senere tab af nyrefunktion. Der skal derfor årligt screenes for forhøjet urin-albumin-udskillelse, gerne med (morgen) urin-albumin/kreatinin ratio. Ved forhøjede værdier af mikroalbuminuri i gentagne prøver (mindst to ud af tre) (urin- albumin kreatinin ratio >30-300 mg/g kreatinin) er der indikation for påbegyndelse af behandling med ACE-hæmmer eller angiotensin receptor blokker. Ofte er det nødvendigt at kombinere med andre antihypertensiva som diuretika og calcium blokkere for at styre blodtrykket. Udover urin-albumin monitoreres nyrefunktion (eGFR) årligt, og blodtryk kontrolleres løbende. 

• Nerver
Årligt gennemføres fodundersøgelse med bedømmelse af følesans og pulsforhold samt identifikation af højrisiko fødder, for eksempel med fejlstillinger, der øger risikoen for sår. Almindelige problemer er perifer neuropati med smerter, og her kan behandling være med tricyckliske antidepressiva, alfa delta antagonister (gabapentin og pregabalin). Antiepileptika med mere kan også komme på tale. Det kan være en vanskelig terapeutisk udfordring, da behandlingen ofte medfører bivirkninger som sløvhed, mundtørhed med mere.

Det er vigtigt også at være opmærksom på autonome forhold, herunder eksempelvis erektiv dysfunktion, som ofte kan behandles med fosfodiesterase-5-hæmmere (PDE-5-hæmmere). Effekt opnås hos 50%-80%.

Interessekonflikter: Peter Rossing har modtaget honorar for undervisning eller deltagelse i advisory boards og styregrupper fra Astra Zeneca, Astellas, AbbVie, Bayer, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi Aventis (alle honorarer til institution) og har aktier i Novo Nordisk.

Referencer

1. Walker J, et al. Type 2 diabetes, socioeconomic status and life expectancy in Scotland (2012-2014): a population-based observational study. Diabetologia 2018;61(1):108-116. 2. Gaede P, et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016;59(11):2298-2307. 3. Oellgaard J, et al. Reduced risk of heart failure with intensified multifactorial intervention in individuals with type 2 diabetes and microalbuminuria: 21 years of follow-up in the randomised Steno-2 study. Diabetologia 2018;61(8):1724-1733. 4. Group ASC. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018. 5. DSAM, Farmakologisk behandling af Type 2 diabetes. 2018. 6. Davies MJ, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018.