Diagnostik af flåtbårne infektioner i Danmark

Diagnostik af flåtbårne infektioner i Danmark

Lukas Frans Ocias | Jan 2019 | #DA4E71 |

Lukas Frans Ocias
læge,
Afdeling for Mikrobiologi
og Infektions Kontrol,
Statens Serum Institut

Karen Angeliki Krogfelt
professor, ph.d.,
Afdeling for Mikrobiologi
og Infektions Kontrol,
Statens Serum Institut

Skovflåten (Ixodes ricinus) er en lille blodsugende mide, som kan bære og overføre en række patogene mikroorganismer fra en vært til en anden. I daglig tale er den fejlagtigt blevet kaldt en tæge.

En tæge ligner en bille og har seks ben og er i insektfamilien, mens en flåt har otte og er i familie med edderkopperne. Flåten lever af at suge blod fra større dyr som hjorte og ræve, men den kan også sætte sig på mennesker. Skovflåter sidder som regel i skyggefuld vegetation et lille stykke over jorden – for eksempel i knæhøjt græs. De fleste mennesker oplever at blive bidt en eller flere gange i deres liv, og for det meste fremkalder dette ikke sygdom. Ind imellem kan der dog opstå alvorlig sygdom.

Flåtbårne infektioner kan erhverves både i og uden for Europa. Disse patogener er alle relateret til dyr eller vektorer og er svære at påvise ved almindelige dyrkningsmetoder, hvorfor diagnosen i dag bliver stillet primært ved hjælp af serologisk analyse eller PCR. Selv om de serologiske analyser har acceptabel sensitivitet og specificitet, er der stadig visse begrænsninger; for eksempel kan antistofrespons være lavt eller fraværende tidligt i sygdomsforløbet, og et positivt respons i antistoffer kan persistere efter, at infektionen er overstået. Det er derfor vigtigt, at den serologiske analyse altid sammenholdes nøje med patientens symptomer og anamnese, inden den endelige diagnose kan stilles. I det følgende følger en kort beskrivelse af de flåtbårne organismer, man normalt undersøger for i Danmark.

Borrelia
Lyme borreliose (LB) er en sygdom forårsaget af bakterier, som kollektivt går under navnet Borrelia burgdorferi sensu lato. Diagnostik af LB baseres primært på serologi, da dyrkning og PCR har lav sensitivitet. Erythema migrans er dog primært en klinisk diagnose, da serologisk analyse ofte er negativ i dette tidlige sygdomsstadie.1 Diagnosen af både tidlig og sen neuroborreliose kræver lumbalpunktur med påvisning af lymfocytær pleocytose i spinalvæsken samt intratekal syntese af Borreliaspecifikke IgM/IgG-antistoffer.1 Det kan dog tage op til seks-otte uger efter symptomdebut, før en patient med neuroborreliose serokonverterer, hvorfor diagnosen i den indledende fase må baseres på de karakteristiske kliniske manifestationer samt relevant eksposition. 

Fund af Borreliaspecifikke IgM/IgG-antistoffer i serum understøtter mistanken om andre sjældnere manifestationer af tidlig dissemineret borreliose som carditis, artritis og lymfocytom. Ved sen dissemineret infektion i form af acrodermatitis chronica atrophicans og kronisk borrelia-arthritis er manglende serokonvertering, hos immunkompetente patienter, forbundet med en sensitivitet på 100% og kan bruges til at udelukke disse diagnoser.

Rickettsiose
Rickettsiose er en infektion forårsaget af Rickettsiaarter, som er små, gramnegative, obligat intracellulære bakterier. De fleste infektioner er forårsaget af Spotted Fever Group (SFG) rickettsier og kan give både mild og svær indlæggelseskrævende sygdom.2 Symptomerne består i de fleste tilfælde af en kombination af feber, hovedpine, makulopapuløst udslæt eller eschar (et velafgrænset sort nekrotisk sår ved bidstedet). Diagnosen understøttes af specifikke IgM/IgG-antistoffer i serum eller Rickettsia-DNA (PCR) i stansebiopsi/skrab fra sår.

Tularæmi
Francisella tularensis er en lille, gramnegativ, fakultativ intracellulær bakterie, som forårsager sygdommen tularæmi (også kendt som harepest). Infektionen debuterer med uspecifikke influenzalignende symptomer, og yderligere kliniske manifestationer varierer afhængigt af, hvordan bakterien er kommet ind i kroppen. Ved overførsel i forbindelse med myg- eller flåtbid ses ofte et inficeret, ofte langvarigt sår svarende til bidsted med smertefuld regional lymfadenitis i de drænerende lymfeknuder.3 Isoleret lymfadenopati uden sår kan dog også forekomme. Diagnosen understøttes af specifikke IgM/IgG-antistoffer i serum eller bakterie-DNA (PCR) i biopsi fra lymfeknude eller sår.

Human anaplasmose
Anaplasma phagocytophilum er små, obligat intracelullære gramnegative bakterier, som kan forårsage human anaplasmose. Efter en inkubationstid på syv-ti dage debuterer infektionen med uspecifikke influenzalignende symptomer som højfebrilia, hovedpine, myalgier og almen sygdomsfølelse.4 Diagnosen understøttes ved påvisning af specifikke IgM/IgG-antistoffer eller bakterie-DNA (PCR) i relevant biomateriale. Ved mikroskopi af perifert blod kan der nogle gange påvises intracytoplasmatiske mikrokolonier i neutrofilocytterne, såkaldte morulae.4

Bartonella henselae
Bartonella henselae er små, gramnegative, fakultativ intracellulære bakterier. Hos mennesker forårsager den i de fleste tilfælde blot lokaliseret infektion med regional betændelsesreaktion og selvlimiterende lymfadenopati ved inokulationssted (såkaldt cat scratch disease). Bakterien kan dog i sjældne tilfælde forårsage alvorlig infektion som dyrkningsnegativ endocarditis.5 Diagnosen understøttes ved påvisning af specifikke IgM/IgG-antistoffer eller Bartonella-DNA (PCR) i relevant biomateriale.

Tick Borne Encephalitis (TBE)
TBE er en sjælden flåtbåren virusinfektion, som i Danmark forekommer på Bornholm. Virusset kan forårsage bifasisk sygdom med initiel viræmi og influenzalignende symptomer (”sommerinfluenza”) efterfulgt af et symptomfrit interval på et par dage op til nogle uger.6 I 25% af alle tilfælde ses efterfølgende progression til encephalitis. 

Diagnosen understøttes ved påvisning af specifikke IgM/IgG-antistoffer i serum. Eftersom antistoffer mod TBE krydsreagerer med andre flavivirus, kan man i nogle tilfælde se en titerstigning af anti-TBE-antistoffer hos patienter, der tidligere er blevet vaccineret mod gul feber eller japansk hjernebetændelse. Specifikke anti-TBE-antistoffer kan påvises ved virusneutralisationstest, men denne undersøgelse kan tage flere måneder (aftales med SSI). Det er endvidere muligt at påvise TBE-virus ved hjælp af PCR, men dette giver kun mening i den initielle viræmiske fase.

Konklusion

Flåtbåren infektion bør mistænkes hos patienter som efter flåtbid, insektbid eller kontakt med dyr udvikler uafklarede influenzalignende symptomer, muskelømhed, feber, regional lymfeadenitis, udslæt eller sår. Udover PCR tilbyder Statens Serum Institut en diagnostisk pakke til måling af antistoffer ved mistanke om flåt- og insektbårne bakterieinfektioner. I denne diagnostiske pakke indgår undersøgelse for antistoffer mod Borrelia burgdorferi, Bartonella species, Francisella tularensis, Rickettsia species og Anaplasma phagocytophilum. Hver enkelt af disse antistofundersøgelser kan ligeledes rekvireres individuelt. Ved akut infektion fremkommer antistoffer oftest først efter et par ugers sygdom, og ny prøve efter to-tre uger anbefales derfor ved negative eller svagt positive titersvar. En titerstigning med faktor >4 i den efterfølgende prøve bekræfter som regel diagnosen. 

Referencer

1. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld K-P, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis 2011 Jan;17(1):69-79. 2. Jensenius M, Fournier P-E, Raoult D. Rickettsioses and the international traveler. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2004 Nov 15;39(10):1493-1499. 3. Maurin M, Gyuranecz M. Tularaemia: clinical aspects in Europe. Lancet Infect Dis 2016 Jan;16(1):113-124. 4. Bakken JS, Krueth J, Wilson-Nordskog C, Tilden RL, Asanovich K, Dumler JS. Clinical and laboratory characteristics of human granulocytic ehrlichiosis. JAMA 1996 Jan 17;275(3):199-205. 5. Baorto E, Payne RM, Slater LN, Lopez F, Relman DA, Min KW, et al. Culture-negative endocarditis caused by Bartonella henselae. J Pediatr 1998 Jun;132(6):1051-1054. 6. Ehrlich HJ, Petermann R, Barrett PN. Re: Tick-borne encephalitis (TBE) trends in epidemiology and current and future management. Travel Med Infect Dis 2011 Mar;9(2):83.