Øget risiko for død selv ved små kalium-variationer hos patienter med kronisk hjertesvigt

Øget risiko for død selv ved små kalium-variationer hos patienter med kronisk hjertesvigt

Maria Lukács Krogager | Jan 2019 | #0071A7 |

Maria Lukács Krogager
forskningsassistent,
Enhed for Epidemiologi og Biostatistik,
Aalborg Universitetshospital

Prævalensen af hjertesvigt er stigende, og det repræsenterer en hyppig årsag til sygehusindlæggelser.1-3 På trods af forbedrede behandlingsregimer forbliver morbiditet og mortalitet høje.4

En meget høj procentdel af patienterne med kronisk hjertesvigt får både loop diuretika, mineralocorticoid receptor antagonister (MRA) og angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hæmmere eller angiotensin-II-receptor blokkere (ARB). Forringet kalium-homeostase som følge af den ovennævnte behandling forekommer hyppigt samtidig med, at en stor del af patienterne med hjertesvigt er ældre, lider af påvirket nyrefunktion og/eller af diabetes, hvilket øger risikoen for påvirkning af kalium-regulationen med specielt hyperkaliæmi. 

Både hypo- og hyperkaliæmi er forbundet med et negativt udfald,5-9 mens retrospektive studier har vist, at mild til moderat hyperkaliæmi kan være veltolereret,10 ligesom hyperkaliæmi induceret af MRA forbedrer overlevelsen, hvis tæt monitoreret.11 Vi ønskede at analysere direkte risiko for død forbundet til serum kalium hos patienter med hjertesvigt ved at se på kort-tids mortaliteten. 

Kaliumniveauer selv indenfor de normale områder øger risiko for død af alle årsager
Via de Danske Nationale Registre identificerede vi 19.549 patienter frem til 2012, med kronisk hjertesvigt. Kronisk hjertesvigt blev defineret som behandling med en kombination af loop diuretika og ACE-hæmmere eller ARB samtidig med forekomst af en kronisk hjertesvigt ICD-kode.

Til at analysere sammenhængen mellem 90 dages overlevelsen og de forskellige serum kalium-niveauer benyttede vi Cox proportional hazard modellen. Vi brugte serum kalium som en kategorisk variabel med otte intervaller (tabel 1) hvor 4,2-4,4 mmol/l var referencen. 

Kaplan Meier-kurven (figur 1) er en grafisk illustration af overlevelsen i de otte prædefinerede kalium-intervaller. Vi fandt, at 1394 patienter (7,1% af alle patienterne med kronisk hjertesvigt) døde i løbet af 90 dage. Derudover så vi, at 90 dages dødeligheden i de otte kalium-intervaller fra den laveste (K + 2,8-3,4 mmol/l) til den højeste (K + 5,6-7,4 mmol/l) var 14,4%, 8,0%, 6,3%, 5,0%, 5,8%, 7,9%, 10,3% og 21,1%. 

Ved hjælp af Cox-regressionen (figur 2) observerede vi en signifikant overdødelighed for patienter med hypokaliæmi (hazard ratio (HR) 3,16, p<0,01), mild hyperkalæmi (HR 1,60, p<0,01) og svær hyperkalæmi (HR 3,31, p<0,01). Endvidere har kalium indenfor de normale intervaller også vist overdødelighed blandt patienter med kronisk hjertesvigt. Risikoen for død af alle årsager var også øget i følgende kalium-intervaller inden for det normale område: 3,5-3,8 mmol/l (HR 1,62, p<0,01), 3,9-4,1 mmol/l (HR 1,29, p<0,01) og 4,8-5 mmol/l (HR 1,34, p=<0,01). 

Spline-kurven i figur 3 repræsenterer et grafisk billede af den justerede risiko for at dø i forhold til de forskellige kalium-niveauer. Som det ses, er kurven U-formet og viser ydermere en ret snævert kalium-interval, hvor risikoen for at dø er lavest.

Derudover observerede vi, at patienter med hyperkaliæmi, som ikke fik MRA, havde sammenlignelig prognose med patienterne, som fik MRA, hvilket tyder på, at kalium spiller en betydelig rolle for overlevelsen.

Konklusion

Denne undersøgelse viste, at kalium-niveauer i intervallerne 2,8-3,4 mmol/l og 5,0-7,4 mmol/l var forbundne med øget 90 dages mortalitet hos patienter med kronisk hjertesvigt. Ligeledes var kalium-værdier i det nedre og øvre niveau af det normale område (henholdsvis i intervallet 3,5-4,1 mmol/l og 4,8-5,0 mmol/l) også forbundne med forøget dødelighed sammenlignet med referenceintervallet på 4,2-4,4 mmol/l.

Interessekonflikter: Ingen.

Referencer

1. Dansk selskab for almen medicin. Kronisk systolisk hjerteinsufficiens 2013;44 p. 2. Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ Res 2013 Aug;113(6):646-659. 3. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007 Sep;93(9):1137-1146. 4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of. Eur Heart J 2016 Jul;37(27):2129-2200. 5. Bowling CB, Pitt B, Ahmed MI, Aban IB, Sanders PW, Mujib M, et al. Hypokalemia and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic kidney disease: findings from propensity-matched studies. Circ Fail 2010;3(2):253-260. 6. Whelton PK, Watson AJ. Diuretic-induced hypokalemia and cardiac arrhythmias. Am J Cardiol [Internet] 1986;58(2):5A-10A. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3728341 7. Ahmed A, Zannad F, Love TE, Tallaj J, Gheorghiade M, Ekundayo OJ, et al. A propensity-matched study of the association of low serum potassium levels and mortality in chronic heart failure. Eur Heart J 2007;28(11):1334-1343. 8. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004 Aug;351(6):585-592. 9. Jain N, Kotla S, Little BB, Weideman RA, Brilakis ES, Reilly RF, et al. Predictors of hyperkalemia and death in patients with cardiac and renal disease. Am J Cardiol 2012;109(10):1510-1513. 10. Ahmed MI, Ekundayo OJ, Mujib M, Campbell RC, Sanders PW, Pitt B, et al. Mild hyperkalemia and outcomes in chronic heart failure: a propensity matched study. Int J Cardiol 2010;144(3):383-388. 11. Vardeny O, Claggett B, Anand I, Rossignol P, Desai AS, Zannad F, et al. Incidence, predictors, and outcomes related to hypo- and hyperkalemia in patients with severe heart failure treated with a mineralocorticoid receptor antagonist. Circ Heart Fail 2014 Jul;7(4):573-579.