Atrieflimren og risiko for cancer

Nicklas Vinter, | Jan 2019 | Onkologi |

Nicklas Vinter,
læge, ph.d.-studerende,
Diagnostisk Center -
Universitets­klinisk for Innovative Patientforløb,
Regionshospitalet Silkeborg,
Hospitalsenhed Midt og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet

Amanda M. S. Christesen
kandidatstuderende
i folkesundhedsvidenskab,
Aalborg Universitet

Morten Fenger-Grøn,
seniorstatistiker, cand.scient.,
Forskningsenheden for Almen
Praksis og Sektion for Almen Medicin,
Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet

Lars Frost,
forskningsansvarlig overlæge,
klinisk lektor, dr.med., ph.d., Diagnostisk Center - Universitetsklinisk for Innovative Patientforløb, Regionshospitalet Silkeborg,
Hospitalsenhed Midt og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet

I Danmark lever omkring 130.000 med atrieflimren (AF), og årligt diagnosticeres der flere end 20.000 nye patienter.1 Det er estimeret, at flere end hver tredje person i befolkningen vil udvikle AF i løbet af livet.2,3 Knap 40.000 danskere får hvert år en kræftdiagnose,4 og ifølge et nyere studie fra Storbritannien, udvikler hver anden person i befolkningen cancer i løbet af livet.5 Foruden at AF og cancer er hyppige sygdomme, har de også flere risikofaktorer til fælles, for eksempel høj alder, rygning, alkoholforbrug og fedme,6,7 og dette overlap repræsenterer måske en fælles ætiologi. 

Kun to studier har tidligere undersøgt associationen mellem AF og cancer. Et dansk studie baseret på danske landsdækkende registre har tidligere indikeret, at okkult cancer sandsynligvis er til stede på tidspunktet for diagnosticeringen af AF.8 Et amerikansk studie baseret på en prospektiv kohorte har for nyligt vist en association under hele follow-up, men kohorten bestod alene af kvinder.9 At identificere en tidsmæssig association for mænd og/eller kvinder vil kunne have klinisk betydning.

Vi har på denne baggrund fornylig gennemført et dansk kohortestudie omhandlende associationen mellem en incident diagnose med AF og en efterfølgende cancerdiagnose.10 

Metode
Vi udførte et kohortestudie baseret på deltagerne i Kost, Kræft og Helbred, som blev inkluderet i København eller Aarhus i perioden 1993-1997. Baseline var tidspunktet, hvor deltagerne besøgte et studiecenter, og her udfyldte de livsstils- og kostspørgeskemaer og blev undersøgt. Vi ekskluderede deltagere med en AF- og/eller cancerdiagnose forud for baseline. Data fra Kost, Kræft og Helbred blev koblet med Landspatientregistret via CPR. 

Eksponeringen var en AF-diagnose, der skulle være registreret efter baseline og indtil 31. december 2013. AF indgik som en tidsafhængig eksponering. Outcome var en cancerdiagnose, som blev identificeret i Cancerregistret indtil 31. december 2013. Vores primære outcome var første incidente cancer (undtaget non-melanom hudcancer) under follow-up. Vores sekundære outcomes var de hyppigste cancertyper, herunder prostata-, lunge-, kolorektal-, og brystcancer. Vi undersøgte også stadierne af de incidente cancere efter TNM-klassifikationen hentet fra Cancerregistret.

Da køn har betydning for både risikoen for AF og for cancer, valgte vi at udføre kønsspecifikke analyser.

Risiko for cancer
Studiepopulationen omfattede 26.222 mænd og 28.879 kvinder, hvis mediane alder ved baseline var hhv. 56,0 og 56,2 år. En fuld karakteristik af deltagerne er givet i hovedartiklen.10 Den mediane opfølgningstid var næsten 17 år, og i perioden fik ca. 11% af mændene og ca. 6% af kvinderne AF. Ca. 22% af mændene og 19% af kvinderne fik en cancerdiagnose under follow-up.

Figur 1 præsenterer den relative risiko for at få cancer mellem patienter med incident AF og personer uden AF. Vi fandt, at mænd med incident AF havde en forøget risiko på ca. 40% for at få cancer sammenlignet med mænd uden AF under hele studieperioden. Risikoen var specielt høj inden for de første 90 dage efter AF-diagnosen. Kvinder med incident AF havde 15% øget risiko for cancer sammenlignet med kvinder uden AF under hele studieperioden. Kvindernes risiko var også specielt høj inden for de første 90 dage efter AF-diagnosen. 

Risiko for de hyppigste cancertyper
Vi fandt, at risikoen for kolorektalcancer var særlig høj inden for 90 dage efter AF-diagnosen. Dette gjorde sig gældende for både mænd og kvinder. En forklaring på dette kan være, at en patient begynder antikoagulations (AK)-behandling efter at være diagnosticeret med AF, og dette vil øge blødningsrisikoen. Det er tidligere vist, at AK-relateret gastrointestinal blødning demaskerer underliggende cancer under den første måned med AK-behandling.11 Vi fandt også, at begge køn havde en forøget risiko for lungecancer i tiden efter en AF-diagnose. Der var ingen association mellem incident AF og risiko for prostata- eller brystcancer.

Cancerstadier
Fordelingen af de incidente canceres stadier kan findes i hovedartiklen.10 Vi undersøgte tiden efter en incident AF-diagnose og risiko for cancer i forhold til cancerens stadie (figur 2). Vi fandt, at begge køn havde en forøget risiko for at få en cancerdiagnose af typen metastaseret cancer inden for de første 90 dage efter AF-diagnosen. Risikoen for metastaseret cancer var forøget gennem hele studieperioden for begge køn. Der var generelt ingen forøget risiko for hverken regional eller lokaliseret cancer for både mænd og kvinder. Vores fund antyder, at der er en forøget sandsynlighed for, at canceren allerede er til stede på tidspunktet for AF-diagnosen. Dette peger i retning af, at AF nok ikke er en selvstændig årsag til cancer, da cancer generelt har en lang induktionsperiode. Vi fandt dog, at risikoen for lokaliseret cancer var forøget gennem hele studieperioden, men kun for mændene.

Kliniske perspektiver
Vores studie tyder på, at AF er associeret med koeksisterende cancer, der sandsynligvis allerede er metastaseret på tidspunktet for AF-diagnosen. Fundene understøtter ikke anbefalinger af at bruge incident AF som klinisk indikation for systematisk screening for cancer. I stedet anbefaler vi årvågenhed for cancer blandt patienter med AF, der har risikofaktorer for cancer, som for eksempel rygning. Symptomdrevet udredning for okkult cancer bør overvejes.

Konklusion

Resultaterne fra vores studie tyder på, at en diagnose med AF er associeret med en øget risiko for en efterfølgende cancerdiagnose. Risikoen for enhver cancertype, kolorektal- og lungecancer var speciel høj inden for de første 90 dage efter AF-diagnosen. AF var derimod ikke associeret med prostata- eller brystcancer. Metastatisk cancer er sandsynligvis til stede allerede på diagnosetidspunktet for AF, og cancerdiagnosticeringen kan være et resultat af øget klinisk bevågenhed.

Interessekonflikter: Ingen.

Referencer

1. HjerteTal.dk. Forkammerflimren (atrieflimren) 2016 [03.12.2018]. Available from: https://hjerteforeningen.dk/alt-om-dit-hjerte/hjertetal/hjertetaldk/. 2. Magnussen C, Niiranen TJ, Ojeda FM, Gianfagna F, Blankenberg S, Njolstad I, et al. Sex Differences and Similarities in Atrial Fibrillation Epidemiology, Risk Factors, and Mortality in Community Cohorts: Results From the BiomarCaRE Consortium (Biomarker for Cardiovascular Risk Assessment in Europe). Circulation 2017;136:1588-1597. 3. Staerk L, Wang B, Preis SR, Larson MG, Lubitz SA, Ellinor PT, et al. Lifetime risk of atrial fibrillation according to optimal, borderline, or elevated levels of risk factors: cohort study based on longitudinal data from the Framingham Heart Study. Bmj 2018;361:k1453. 4. Ammundsen I, Engholm G. Statistik om kræft – nøgletal. 2018 [15.03.2018]. Available from: https://www.cancer.dk/hjaelp-viden/fakta-om-kraeft/kraeft-i-tal/nogletal/. 5. Ahmad AS, Ormiston-Smith N, Sasieni PD. Trends in the lifetime risk of developing cancer in Great Britain: comparison of risk for those born from 1930 to 1960. Br J Cancer 2015;112:943-947. 6. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-2962. 7. Koene RJ, Prizment AE, Blaes A, Konety SH. Shared Risk Factors in Cardiovascular Disease and Cancer. Circulation 2016;133:1104-1114. 8. Ostenfeld EB, Erichsen R, Pedersen L, Farkas DK, Weiss NS, Sørensen HT. Atrial fibrillation as a marker of occult cancer. PLoS One 2014;9:e102861. 9. Conen D, Wong JA, Sandhu RK, Cook NR, Lee IM, Buring JE, et al. Risk of Malignant Cancer Among Women With New-Onset Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol 2016;1:389-396. 10. Vinter N, Christesen AMS, Fenger-Gron M, Tjonneland A, Frost L. Atrial Fibrillation and Risk of Cancer: A Danish Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc 2018;7:e009543. 11. Clemens A, Strack A, Noack H, Konstantinides S, Brueckmann M, Lip GY. Anticoagulant-related gastrointestinal bleeding–could this facilitate early detection of benign or malignant gastrointestinal lesions? Ann Med 2014;46:672-678.