Apopleksipatienten med atrieflimren

Hjertets sammentrækningsmønster kan forudsige kardiovaskulær død i almenbefolkningen

Daniel Modin | Jan 2019 | Almen praksis |

Daniel Modin
stud. med., forskningsstuderende,
Hjertemedicinsk Forskning,
Herlev & Gentofte Hospital

På trods af bedre behandling og større fokus på kardiovaskulære risikofaktorer skyldes omtrent 30% af alle dødsfald på verdensplan hjerte-kar-sygdom.1 I Danmark er denne bestanddel kun en anelse lavere: Hver fjerde dansker dør som følge af en hjerte-kar-sygdom.2 

Det anslås, at ud af disse mange dødsfald forårsaget af hjerte-kar-sygdom, skyldes omtrent 50% pludselig hjertedød.3 Pludselig hjertedød er derfor en førende dødsårsag blandt almenbefolkningen og defineres som en ”naturlig, ikke-traumatisk udløst død betinget af hjertemæssig eller af ukendt årsag, forudgået af pludselig bevidsthedstab indenfor en time efter symptomdebut”.4 

Det har dog vist sig at være vanskeligt at identificere prognostiske markører, der kan bruges til at vurdere risikoen for pludselig hjertedød i almenbefolkningen. Dette skyldes blandt andet, at mange tilfælde af pludselig hjertedød rammer personer uden tidligere diagnosticeret hjertesygdom.5

Der har været meget fokus på pludselig hjertedød hos unge, særligt hos unge idrætsudøvere. Forekomsten heraf er dog heldigvis meget lav, omtrent 1 pr. 100.000 idrætsudøvere pr. år, og tilfældene skyldes oftest arvelige hjertesygdomme, hvor hypertrofisk kardiomyopati er den mest dominerende årsag.6,7 

Langt de fleste tilfælde af pludselig hjertedød rammer personer >60 år, hvor incidens-raten nærmere er omtrent 1 pr. 100 personer pr. år og stigende med alderen.3 Pludselig hjertedød menes helt overvejende at være forårsaget af maligne ventrikulære arytmier, såsom ventrikulær takykardi og ventrikelflimren, som fører til cirkulatorisk kollaps og hjertestop.5 Hos de ældre er den hyppigste årsag til dette iskæmisk hjertesygdom.3,5 Under den akutte, iskæmiske fase af et myokardieinfarkt er der stor risiko for udvikling af ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren,8 men også kronisk iskæmi og arvæv fra gamle infarkter øger risikoen.9,10 

Ekkokardiografi og pludselig hjertedød
Vi har nu konkluderet, at det er svært at forudsige pludselig hjertedød i almenbefolkningen. Hjertets pålidelige og effektive funktion afhænger i høj grad af, at hjertecellerne funger og trækker sig sammen som en samlet, synkroniseret enhed. Hjertecellerne er elektrisk sammenkoblede via gap junctions, og den elektriske aktivitet, efter denne er overleveret fra atrierne gennem AV-knuden, udbredes synkront og ensformigt gennem ventriklerne ved hjælp af hjertets ledningssystem, purkinjefibrene. På denne måde sikres at hjertet trækker sig synkront sammen, og at der ikke opstår løsslupne elektriske kredsløb, der kan give anledning til ventrikulær takyarytmi og cirkulatorisk kollaps. 

Ekkokardiografi er en meget anvendt procedure, der kan give en stor mængde information om hjertets struktur og funktion. En ny ekkokardiografisk metode til analyse af venstre ventrikels funktion, kaldet ”strain”, kan kvantificere graden af sammentrækning i hjertevæggen under hjertecyklus.11 Med samme metode er det også muligt at undersøge, hvor synkront venstre ventrikel trækker sig sammen. Dette kan gøres ved at inddele venstre ventrikelvæg i segmenter, og undersøge om disse segmenter opnår deres maksimale kontraktionsgrad nogenlunde samtidig i slutningen af systolen. Hos raske trækker ventrikelsegmenterne sig synkront sammen, men har man nedsat funktion i et område vil dette segments sammentrækning være ”ude af takt” med de andres. Graden af dyssynkron sammentrækning kan så kvantificeres ved at regne et mål for, hvor stor spredning der er på de tidspunkter hvormed ventrikelsegmenter opnår deres maksimale sammentrækning. 

Høj grad af dyssynkroni bedømt ved dette mål har vist sig at forudsige ventrikulær takykardi og ventrikelflimren hos patienter, der har haft blodpropper i hjertet12 og hos patienter med hjertesvigt.13 Et lignende mål har også vist sig at være højt korreleret med markører for aterosklerotisk sygdom i almenbefolkningen, såsom graden af forkalkning i kranspulsårerne bedømt ved hjerte-CT.14 Det kunne derfor tyde på, at dette mål kan hjælpe med at vurdere risikoen for pludselig hjertedød i almenbefolkningen. 

Dyssynkroni i Østerbro-undersøgelsen
Med ovenstående baggrund for øje analyserede vi ekkokardiogrammer fra 1138 personer uden kendt atrieflimren, der fik deres hjerte ultralydsscannet som led i Østerbro-undersøgelsen i perioden 2001-2003.15 På disse scanninger målte vi både konventionelle ekkokardiografiske parametre som venstre ventrikels kammer-dimensioner og vægtykkelse, men vi målte også avancerede ekkokardiografiske parametre såsom ”strain”.15 Til sidst bedømte vi også graden af ventrikel-dyssynkroni målt som beskrevet tidligere. 

Gennemsnitsalderen ved hjertescanning var 56 år, og personerne blev fulgt i omtrent 11 år. I opfølgningsperioden døde 62 personer (ca. 6%) af kardiovaskulære årsager. Vi fandt, at graden af ventrikulær dyssynkroni var den stærkeste ekkokardiografiske markør for risikoen for at dø af kardiovaskulære årsager. Den prognostiske værdi af ventrikel-dyssynkroni blev ikke ændret ved justering for etablerede kardiovaskulære risikofaktorer såsom alder, kolesterol, rygning, hypertension eller diabetes. Og sammenhængen forsvandt heller ikke ved justering for etablerede ekkokardiografiske parametre eller kendt hjertesygdom. 

Styrkerne ved vores studie er blandt andet dets store størrelse og det faktum, at resultaterne er baseret på en studiepopulation, som er overvejende repræsentativ for almenbefolkningen. Nogle begrænsninger må dog erkendes. I studiet havde vi ikke adgang til information vedrørende den præcise kardiovaskulære dødsårsag. Vi kan derfor ikke med sikkerhed sige, at ventrikel-dyssynkroni kan forudsige pludselig hjertedød. 

Ventrikel-dyssynkroni bedømt ved denne metode har dog vist sig at forudsige rytmeforstyrrelser, som ligger til grund for pludselig hjertedød i forskellige patientgrupper, og det virker derfor sandsynligt, at ventrikel-dyssynkroni muligvis kan benyttes til at vurdere risikoen for pludselig hjertedød. 

Risikofaktorer og personlig medicin
Hvad kan resultaterne så bruges til? Det er endnu ikke til at sige, om ventrikel-dyssynkroni skal anvendes til screening af alle eller primært kun høj-risiko patienter eller noget helt tredje. De gamle kardiovaskulære risikofaktorer som kolesterol, blodtryk med videre er nyttige, men ikke tilstrækkelige til præcist at vurdere den enkelte persons risiko for fremtidig hjertesygdom.16 De traditionelle risikofaktorer skal ikke kasseres, men derimod suppleres af nye markører og metoder i takt med de opdages.17 

Vi har gennem forskning erhvervet stor viden indenfor ekkokardiografiens prognostiske værdi for fremtidig hjertesygdom. Ikke kun ventrikel-dyssynkroni, men et stort antal ekkokardiografiske markører, kan forudsige fremtidig hjertesygdom i mange forskellige sammenhænge. Måske ekkokardiografien kan tjene som en relativ billig kilde til individualisering af risiko-inddeling og forebyggelse af fremtidig hjertesygdom i almenbefolkningen. 

Denne tilgang er i tråd med ideen om ”personlig medicin”, som i øjeblikket er et stort fokusområde.18 Dette kræver dog imidlertid først, at vi grundigt undersøger og evaluerer de enkelte markørers prognostiske værdi, før vi kan bygge en omfattende, individualiseret risikomodel for fremtidig hjertesygdom. Vores studier bidrager til denne proces, og forhåbentlig ligger en sådan model ikke alt for langt ude i fremtiden.

Konklusion

Ekkokardiografi kan måle graden af dyssynkroni i venstre ventrikels kontraktionsmønster ved hjælp af avancerede metoder. I tidligere studier har en høj grad af ventrikel-dyssynkroni vist sig at være forbundet med øget risiko for ventrikulære takykardier og ventrikelflimren i forskellige patientgrupper. Ventrikel-dyssynkroni bedømt ved ekkokardiografi er en lovende markør til vurdering af risikoen for pludselig hjertedød i almenbefolkningen. I fremtiden kan ekkokardiografi måske bidrage til en mere individualiseret risiko-inddeling og forebyggelse af fremtidig hjertesygdom i almenbefolkningen, i overensstemmelse med ideen om ”personlig medicin”.

Referencer

1. WHO, Cardiovascular Disease, [internet], accesed on 27th April 2018: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/. 2. Hjerteforeningen, [internet], Hjertesygdom i Danmark, accessed on 27th April 2018: https://hjerteforeningen.dk/alt-om-dit-hjerte/noegletal/. 3. Deo R, Albert CM. Epidemiology and genetics of sudden cardiac death. Circulation 2012;125(4):620-637. 4. Dansk Cardiologisk Selskab. Pludselige uventede dødsfald under 50 år. Holdningspapir 2012 Nr. 1 . 5. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;345(20):1473-1482. 6. Lægehåndbogen, [internet], Kardiovaskulær vurdering, idræt. Accessed on 27th April 2018: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjerte-kar/tilstande-og-sygdomme/fysisk-aktivitet-profylakse/kardiovaskulaer-vurdering-idraet/. 7. Basavarajaiah S, Shah A, Sharma S. Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007;93(3):287-289. 8. Jabbari R, et al. Incidence and risk factors of ventricular fibrillation before primary angioplasty in patients with first ST-elevation myocardial infarction: a nationwide study in Denmark. J Am Heart Assoc 2015;4(1):001399. 9. Adelson L, Hoffman W. Sudden Death from Coronary Disease: Related to a Lethal Mechanism Arising Independently of Vascular Occlusion or Myocardial Damage. JAMA 1961;176(2):129-135. 10. Adabag AS, Therneau TM, Gersh BJ, Weston SA, Roger VL. Sudden Death after Myocardial Infarction. JAMA 2008;300(17):2022-2029. 11. Gorcsan J, Tanaka H. Echocardiographic Assessment of Myocardial Strain. J Am Coll Cardiol 2011;58(14):1401-1413. 12. Haugaa KH, et al. Strain echocardiography improves risk prediction of ventricular arrhythmias after myocardial infarction. JACC Cardiovasc 2013;6(8):841-850. 13. Banasik G, et al. LV mechanical dispersion as a predictor of ventricular arrhythmia in patients with advanced systolic heart failure : A pilot study. Herz 2016;41(7):599-604. 14. Sharma RK, et al. Association of subclinical atherosclerosis using carotid intima-media thickness, carotid plaque, and coronary calcium score with left ventricular dyssynchrony: the multi-ethnic Study of Atherosclerosis. Atherosclerosis 2015;239(2):412-418. 15. Modin D, Biering-Sørensen SR, Møgelvang R, Jensen JS, Biering-Sørensen T. Prognostic Importance of Left Ventricular Mechanical Dyssynchrony in Predicting Cardiovascular Death in the General Population. Circ Cardiovasc Imaging 2018;11(10):007528. 16. Kirchhof P, et al. The continuum of personalized cardiovascular medicine: a position paper of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2014;35(46):3250-3257. 17. Damen JAAG, et al. Prediction models for cardiovascular disease risk in the general population: systematic review. BMJ 2016;353:2416. 18. Danske Regioner, Personlig Medicin, [internet], accessed on 27th April 2018: http://www.regioner.dk/sundhed/medicin/personlig-medicin.