Mundhygiejne – en udfordring i et voksenliv med skizofreni

Dorte Buxbom Villadsen | Jan 2019 | Psykiatri |

Dorte Buxbom Villadsen
lektor, cand.cur., MIL, UC SYD,
sygeplejerskeuddannelsen i Esbjerg

Marie Toftdahl Sørensen
lektor, cand.cur., MVO, UC SYD,
sygeplejerskeuddannelsen i Esbjerg

At mundhygiejne er en udfordring hos voksne med skizofreni, var et af de tydeligste fund i en interviewundersøgelse, hvor 23 voksne med denne diagnose deltog ultimo 2015. Formålet med forskningsprojektet var at undersøge, hvordan hverdagslivet hos voksne med skizofreni influerer på varetagelsen af daglig mundhygiejne – set fra patientens perspektiv.1 

Forud for interviewundersøgelsen blev der foretaget en systematisk litteratursøgning på følgende databaser: EmBase, Cinahl, PubMed, PsykINFO, SwePub, SveMed+, Den Danske Forskningsdatabase, Cochrane, ERIC og Ahmed. 

Forskningslitteratur peger på, at der eksisterer en kompromitteret oral sundhed hos personer med alvorlige sindslidelser; herunder skizofreni, og at det påvirker den sindslidendes oplevede livskvalitet. Det kan for eksempel dreje sig om et færre antal tænder i munden end gennemsnitsbefolkningen og problemer med tandkød og tænder i form af smerter. Der kan også forekomme en øget caries-incidens og en særlig risiko for at opleve mundtørhed på grund af bivirkninger fra psykofarmaka. Er man derudover overvejende plaget af skizofreniens negative symptomer, kan det være særligt svært at opretholde en sufficient mundhygiejne, idet et reduceret energiniveau og initiativløshed påvirker evnen til at udføre aktiviteter som tandbørstning og regelmæssige besøg hos tandlæge. 

Kompromitteret oral sundhed
Tandlægebesøg sker oftest i forbindelse med smerter og andet ubehag og er sjældent af profylaktisk karakter. Flere mænd end kvinder med skizofreni har en kompromitteret oral sundhed.2-7 Få studier har fokuseret på at undersøge ovenstående problematik fra et patientperspektiv og endnu færre via et kvalitativt forskningsdesign. To kvalitative studier, et svensk og et amerikansk, peger på, at der er stor risiko for, at sindslidende undgår at søge støtte fra sundhedsprofessionelle, fordi det opleves skamfuldt at have en kompromitteret oral sundhed. Presser sundhedsprofessionelle ydermere på for at tilbyde hjælp, kan det opleves som unødig indtrængen i privatsfæren. 

Oplevelsen af skam bliver ligeledes en barriere i forhold til at deltage i sociale aktiviteter.8 Hvis den enkelte bliver spurgt om, hvad en sund mund er, karakteriseres den som en mund uden smerter. Der er hos mange et ønske om at ændre på den orale sundhed, men besvær med at møde op til aftaler og en betrængt økonomi opleves som væsentlige barrierer.6 I de ovennævnte studier har der enten været inkluderet voksne med forskellige psykiatriske diagnoser eller været fokuseret snævert på oplevelsen af mundtørhed og erfaringer med støtte fra sundhedsprofessionelle. Vi ønskede udelukkende at fokusere på voksne med skizofreni og på, hvordan de oplevede mulighedsbetingelserne for at opretholde en sufficient mundhygiejne.

Via et lokalpsykiatrisk center med et befolkningsgrundlag på 115.500 indbyggere lykkedes det at komme i kontakt med 27 mulige informanter. 23 i alderen 21-58 år sagde ja til at deltage, fordelt på 11 kvinder og 12 mænd. De havde en gennemsnitsalder på 32 år. Inklusionskriterierne var: Alder ≥18 og F20-diagnose. Eksklusionskriterierne var: Demens, produktiv psykose, behov for tolk og stort misbrug af alkohol og/eller euforiserende stoffer. 

Vi valgte at inkludere informanter med et mindre misbrug, idet gruppen af informanter ellers ville reduceres væsentligt. Vi tilstræbte en maksimal variation i forhold til alder, køn, funktionsniveau, sygdomsdebut og symptomatologi. Informanterne rekrutteredes successivt og dataanalysen påbegyndte efter få interviews. Efter det 23. interview vurderede vi, at vi var nået til et punkt, hvor der fremkom flere gentagelser end nye perspektiver. Rekrutteringsprocessen sluttede derfor. Undersøgelsesdesign og analysemetode var fænomenologisk funderet i Reflektive Lifeworld Research.9 

Mundhygiejne blev beskrevet som en daglig udfordring i et krydsfelt mellem energi og prioritering. Krydsfeltet mellem energi og prioritering manifesterede sig som fire positioner. Disse er illustreret i figur 1.

De valg den enkelte træffer kan variere over tid:
Grøn position: Den voksne med diagnosen skizofreni kan have tilstrækkelig med energi på dagen til at prioritere både mundpleje og eksempelvis bad. 

Gul position øverst: I denne position prioriteres mundpleje selv om vedkommende ikke har energien. God mundhygiejne opleves som betydningsfuldt. Konsekvensen kan være at badet må udskydes. 

Rød position: Den voksne med diagnosen skizofreni har ingen energi og har helt opgivet at prioritere mundhygiejne. Den dårlige ånde skjules med tyggegummi eller munden holdes lukket. 

Gul position nederst: I denne position ses tilstrækkeligt med energi, men tandbørstning opleves ikke som noget, der skal prioriteres. 

Et fællestræk er, at ”betydningsfulde andre” dukker op i beslutningsprocesserne på både godt og ondt. De opleves som positive støtter, når de tager udgangspunkt i den sindslidendes behov, men bliver afvist, hvis støtten opleves påtrængende.1 

Det orale mikrobiom
Til dato er der påvist mere end 700 bakteriearter i mundhulen. Det orale mikrobiom bidrager til både den orale og generelle sundhed. Et oralt mikrobiom i ubalance kan være ødelæggende. Den komplekse ligevægt mellem medlemmer af mundhulens mikrobiom er afgørende for, om symbiosen kan opretholdes, eller om der udvikles en dysbiose med overvækst af en enkelt eller flere arter resulterende i en øget risiko for sygdom. Faktorer, der kan medføre oral dysbiose, er spytkirteldysfunktion, insufficient mundhygiejne, gingivitis og livsstilsfaktorer som kostvaner og rygning. 

Orale bakterier antages at spille en rolle i en række systemiske sygdomme; herunder kardiovaskulær sygdom, pneumoni og diabetes. God mundhygiejne til at styre den samlede mikrobielle belastning er derfor vigtigt for at forhindre spredning til andre dele af organismen.10 Det er således afgørende, at sundhedsprofessionelle har fokus på at forbedre betingelserne for oral sundhed hos voksne med skizofreni – et område, der indtil nu ikke har været systematisk bevågenhed på blandt sundhedsprofessionelle i psykiatrien.

I forbindelse med forskningsprojektet udviklede vi et redskab, som kan anvendes som led i en individualiseret indsats. Dialogkompasset, som redskabet hedder, udsprang af tanken om, at de fire positioner i krydsfeltet mellem energi og prioritering kan anvendes som dialogredskab mellem for eksempel patient og sygeplejerske i lokalpsykiatrien (se figuren). Målet er, at den sindslidende bevæger sig i retning af det grønne felt. Informanterne gav i forbindelse med interviewene udtryk for, at de sjældent oplevede, at sundhedsprofessionelle interesserede sig for patienternes mundhygiejne, og de udtrykte ønske om større bevågenhed på området. Informanterne pegede desuden selv på en række forslag til at forbedre den orale sundhed i en hverdag med energiløshed:
Anvendelse af el-tandbørste.
Sukkerfrit tyggegummi efter medicinindtagelse for at reducere mundtørhed.
Kunstigt spyt.
Post it-sedler på badeværelsesspejlet som huskeredskab.
Børste tænder under bad.
Knytte tandbørstning sammen med anden vigtig aktivitet, for eksempel fodring af kat.
Alarmfunktionen på mobilen.
SMS som reminder til tandlægebesøg.
Ledsagelse til tandlægebesøg.

Støttetiltag skal være enkle at integrere i hverdagen. For at støtten kan blive optimal, kræver det, at de sundhedsprofessionelle, som den sindslidende har kontakt til, har viden om de særlige udfordringer, der kan udspille sig i et hverdagsliv med skizofreni. Ydermere skal de sundhedsprofessionelle være i stand til at samarbejde og have viden om hinandens kompetencer. Det kan, på baggrund af den psykiatriske lidelses symptomatologi, være svært for nogle sindslidende at benytte de almindelige tandplejetilbud. Det er vigtigt at være opmærksom på, at kommunerne skal tilbyde specialiseret tandpleje til sindslidende, udviklingshæmmede og andre, der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud. 

Specialtandplejen skal gives som et opsøgende, forebyggende og regelmæssigt tandplejetilbud med henblik på bevarelse af tænder, mund og kæber i funktionsdygtig tilstand, og skal medvirke til, at den enkelte i videst muligt omfang bevarer sin fysiske, psykiske og sociale trivsel livet igennem. Kommunerne kan beslutte, hvorvidt specialtandplejen skal være helt vederlagsfri for modtagere, eller om der skal være egenbetaling.11-12

Konklusion

Resultaterne fra forskningsprojektet peger på, at voksne med diagnosen skizofreni oplever det som svært at opretholde en sufficient mundhygiejne. Både energi og prioritering varierer og er tæt knyttet til sindslidelsens symptomatologi. Andre, for eksempel familie, venner eller sundhedsprofessionelle spiller, på godt og ondt, en rolle for patientens energi og mulighed for at pleje mund og tænder. Individualiseret støtte fra andre står således som en central faktor for patientens mulighedsbetingelser for en bedre oral sundhed.

Referencer

1. Villadsen DB, Sørensen MT. Oral health – a challenge in everyday life for people with schizophrenia. Issues in Mental Health Nursing 2017;38(8):643-649. 2. McCreadie RG, Stevens H, Henderson J, Hall D, McCaul R, Filik R, Young G, Sutch G, Kanagaratnam G, Perrington S, McKendrick J, Stephenson D, Burns T. The dental health of people with schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavia 2004;110:306-310. 3. Persson K, Axtelius B, Söderfeldt B, Östman M. Oral health-related quality of life and dental status in an outpatient psychiatric population. A multivariate approach. International Journal of Mental Health Nursing 2010;19:62-72. 4. Østergaard P, Rosenbaum B, Eriksen J, Heiden M, Thygesen TH, Bardow A. Forskelle i medicinindtagelse, mundtørhed og cariesincidens hos patienter i privat og amtspsykiatrisk tandlægepraksis. Tandlægebladet 2004;108(9):736-741. 5. Arnaiz A, Zumárraga M, Díes-Altuna I, Uriarte JJ, Moro J, Pérez-Ansorena MA. Ral health and the symptoms of schizophrenia. Psychiatry Research 2011;118:24-28. 6. CL, McKibbin, Kitchen-Andren KA, Lee AA, Wykes TL, Bourassa KA. Oral Health in Adults with Serious Mental Illness: Needs for and Perspectives on Care. Community Mental Health 2015;51:222-228. 7. Persson K, Axtelius B, Söderfeldt B, Östman M. Monitoring oral health and dental attendance in an outpatient psychiatric population. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2009;16:263-271. 8. Persson K, Olin M, Östman M. Oral health problems and support as experienced by people with severe mental illness lining in comunity-based subsided housing – a qualitative study. Health and Social Care in the Community 2010;18(5):529-536. 9. Dahlberg K, Dahlberg H, Nyström M. Reflective lifeworld research (2nd ed.) Lund: Studentlitteratur 2008. 10. Kilian M, Chapple ILC, Hannig M, Marsh PD, Meuric V, Pedersen AML, Tonetti MS, Wade WG, Zaura E. The oral microbiome – an update for oral health care professionals. British Dental Journal 2016;221(10):657-666. 11. Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr. 191 af 28/02/2018. 12. Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse om tandpleje. BEK nr. 1658 af 22/12/2017.