HeartQoL – et spørgeskema til vurdering af livskvalitet hos komplekse hjertepatienter

Graziella Zangger | Jan 2019 | Almen praksis |

Graziella Zangger
fysioterapeut, sundhedfaglig kandidat,
videnskabelig assistent,
EHPA,
Videncenter for
Rehabilitering og Palliation

Ann-Dorthe Zwisler
overlæge med speciale i
hjertesygdomme, klinisk professor,
centerleder ved REHPA,
Videncenter for
Rehabilitering og Palliation

For personer med livstruende ventrikulære arytmier (hjerterytmeforstyrrelser) er indoperation af en Implantérbar Cardioverter Defibrillator (ICD-enhed) blevet den foretrukne behandling. 

ICD-terapi øger overlevelsen hos udvalgte personer, der er i risiko for pludselig hjertedød, enten som primær eller sekundær profylakse.1–3 På trods af den åbenlyse sundhedsmæssige fordel ved ICD-terapi, skal modtageren dog, i modsætning til andre hjertepatienter, tilpasse sig til den implanterede enhed,3 være forberedt på den ubehagelige, omend nødvendige chokterapi, samt forholde sig til andre potentielle komplikationer forbundet med den indopererede ICD-enhed.1 Disse forhold kan påvirke patientens velvære og dermed påvirke patientens selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet (HRQL).2–4

Der er et stadig større fokus på selvvurderet HRQL som et supplerende sundhedsfagligt effektmål ved vurdering af behandlingseffekt og helbredstilstand i sundhedsvæsenet.5 Et godt HRQL er afgørende for, om patienter efter behandling for en hjertesygdom kan vende tilbage til et aktivt liv. For at fremme HRQL hos patienter med hjertesygdom er det afgørende med sofistikerede måleredskaber, såkaldte ”Patient Reported Outcome Measures” (PROM).6 HRQL er et vigtigt PROM, og blandt patienter med hjerte-kar-sygdomme er HRQL en stærk uafhængig prædiktor for både indlæggelse, kardiovaskulære events, morbiditet og mortalitet.7 Selvom HRQL generelt anbefales som et PROM i evalueringen af både interventioner, kliniske forsøg og sundhedsplejeudnyttelse, er HRQL og andre PROMs stadig ikke anvendt tilstrækkeligt blandt patienter med hjerte-kar-sygdomme.7,8

HeartQoL – måske et nyt core HRQL-spørgeskema til hjertepatienter?
Der foreligger endnu ingen standarder for valget af PROM til patienter med komplekse hjertesygdomme, hvorfor robuste, valide og reliable spørgeskemaer er nødvendige.7 Generelle HRQL-spørgeskemaer er egnede til at vurdere HRQL i generelle populationer og på tværs af sygdomme, men de kan ikke anvendes til at vurdere sygdomsspecifik HRQL, herunder den symptombyrde og de funktionelle begrænsninger særligt relevant for patienter med en hjertesygdom.6,9 

Et ’core’ hjertespecifik HRQL-spørgeskema, der indeholder elementer af både generiske og sygdomsspecifikke instrumenter i et enkelt spørgeskema, og som kan anvendes til flere patientgrupper med hjertesygdomme, vil muliggøre værdifulde sammenligninger på tværs af diagnostiske grupper og interventioner. HeartQoL10 blev introduceret i 2012 og er siden fundet validt og reliabelt til patienter med angina, myokardieinfarkt og hjertesvigt,11 hos patienter med stabil koronar hjertesygdom12 samt på dansk til patienter med atrieflimren.13 

Et hybridspørgeskema som HeartQoL har potentiale til at blive et core HRQL-spørgeskema til en bred gruppe af hjertepatienter, da hjertepatienter ofte har lignende symptomer og overlappende diagnoser. Måleredskabets psykometriske egenskaber skal vurderes, før det anvendes i en ny population end den oprindeligt tiltænkte for at sikre, at målingerne fortsat er valide (det vil sige i hvilken grad instrumentet måler det, som det er beregnet til at måle) og reliable (det vil sige i hvilken grad instrumentet er fri for målefejl).14,15 

HeartQoL
HeartQoL består af 14 spørgsmål og omfatter to domæner; en fysisk (ti spørgsmål) og en emotionel (fire spørgsmål). Alle spørgsmål besvares på en 4-punkts Likert-skala med fire ugers tilbagekaldelsesperiode. Besvarelsen giver mulighed for en global, fysisk og emotionel score. Scorerne ligger i intervallet 0-3, hvor en høj score er lig med en bedre HRQL. HeartQoL er oprindeligt valideret blandt 6384 hjertepatienter fra 22 lande og er blevet oversat til 15 sprog, herunder dansk.11 Spørgsmålene i HeartQoL stammer fra tre tidligere validerede hjerte-specifikke spørgeskemaer.16–18

Validering af dansk version af HeartQoL til ICD-modtagere
For at evaluere de psykometriske egenskaber af HeartQoL når det anvendes af ICD-modtagere,19 blev der indsamlet data via en national tværsnitsdesignet spørgeskemaundersøgelse (CopenHeart Survey).20 Spørgeskemaet blev udsendt til en fortløbende gruppe af patienter (≥18 år), der modtog en ICD i første halvår af 2011. Udover HeartQoL besvarede deltagerne også SF-3621 og Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).22 

I alt besvarede 358 ICD-modtagere spørgeskemaerne (svarprocent på 71,7%). Deltagerne havde en gennemsnitsalder på 65,5 år (SD 11,0), 82% var mænd, og 72% havde hjertesvigt som komorbiditet. Den strukturelle validitet viste via Mokken-skala analyse, at spørgsmålene som forventet placerede sig i to subskalaer – en fysisk og en emotionel. Prædefinerede hypoteser om konvergent validitet (hvorvidt HeartQoL og SF-36 havde en stærk (r >0,50) korrelation på ens domæner) blev bekræftet (r >0,72). 

Størstedelen af hypoteserne om diskriminativ validitet (hvorvidt HeartQoL kan udpege særlige undergrupper, der forventes at være forskellige, for eksempel HADS-score <8 blandt dem med lavere HeartQoL-score), blev undersøgt ved known-group metoden.14 Diskriminativ validitet blev bekræftet i 13 af 15 hypoteser. Reliabilitet undersøgt ved intern konsistens vurderet ved Cronbach’s alpha var høj (≥0,90) for alle skalaerne i HeartQoL. 

Test-retest reliabilitet analyseret i en selvstændig gruppe på 89 ICD-modtagere, ved brug af intra-class correlation analyse, indikerede en høj (≥0,90) reproducerbarhed for HeartQoL. Hermed udviste HeartQoL acceptable stabilt over et svarinterval på 14 dage. ICD-modtagerne udviste en stor tilslutning til HeartQoL, hvor 88% ikke havde missing data. Test-retest deltagerne brugte i gennemsnit <8 minutter (SD 10,41) på besvarelsen af HeartQoL og vurderede, at det var ”let” til ”meget let” at udfylde. 

HRQL hos ICD-modtagere
Den gennemsnitlige HeartQoL-score var henholdsvis 1,94, 1,82 og 2,23 på den globale, fysiske og emotionelle skala. Til sammenligning med de iskæmiske hjertepatienter i undersøgelsen af Oldridge et al. 201411 havde ICD-modtagerne en lavere score på alle tre skalaer af HeartQoL. Association mellem lavere HeartQoL-score og både kardial genindlæggelse og mortalitet efter fem års follow-up er blevet påvist hos patienter med iskæmisk hjertesygdom.23 Ligeledes prædikede lavere HeartQoL-score hos ICD-modtagere også en øget mortalitet.24

Konklusion

Den danske version af HeartQoL demonstrerede solide psykometriske egenskaber, hvilket understøtter HeartQoL som et core hjertespecifik HRQL-spørgeskema, der kan anvendes til en bred gruppe af hjertepatienter, herunder ICD-modtagere. Nuværende anvendes HeartQoL i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase,25 og skemaet er under validering til brug af danske hjerteklapopererede patienter.26 

Interessekonflikter: Forfatterne har ingen interessekonflikter.

Referencer

1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol 2006;48:247-346. 2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NAM, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008;51:1-62. 3. Dunbar SB, Dougherty CM, Sears SF, Carroll DL, Goldstein NE, Mark DB, et al. Educational and Psychological Interventions to Improve Outcomes for Recipients of Implantable Cardioverter Defibrillators and Their Families: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2012;126:2146-2172. 4. Thomas SA, Friedmann E, Kao C-W, Inguito P, Metcalf M, Kelley FJ, et al. Quality of life and psychological status of patients with implantable cardioverter defibrillators. Am J Crit Care 2006;15:389-398. 5. Pedersen AF, Zachariae R, Mainz J. Livskvalitet som sundhedsfagligt effektmal. Ugeskr Læger 2005;167:4545. 6. Rumsfeld JS, Alexander KP, Goff DC, Graham MM, Ho PM, Masoudi FA, et al. Cardiovascular Health: The Importance of Measuring Patient-Reported Health Status A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2013;127:2233-2249. 7. Rumsfeld JS, Alexander KP, Goff DC, Graham MM, Ho PM, Masoudi FA, et al. Cardiovascular Health: The Importance of Measuring Patient-Reported Health Status A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2013;127:2233-2249. 8. Anker SD, Agewall S, Borggrefe M, Calvert M, Jaime Caro J, Cowie MR, et al. The importance of patient-reported outcomes: a call for their comprehensive integration in cardiovascular clinical trials. Eur Heart J 2014.  9. Guyatt GH, Naylor CD, Juniper E, Heyland DK, Jaeschke R, Cook DJ. Understanding the fundamentals quality of life measurement.  Users’ guides to the medical literature: XII. How to use articles about health-related quality of life. JAMA 1997;277:1232-1237. 10. Oldridge N, Höfer S, McGee H, Conroy R, Doyle F, Saner H, et al. The HeartQoL: Part I. Development of a new core health-related quality of life questionnaire for patients with ischemic heart disease. Eur J Prev Cardiol 2014;21:90-97. 11. Oldridge N, Höfer S, McGee H, Conroy R, Doyle F, Saner H, et al. The HeartQoL: Part II. Validation of a new core health-related quality of life questionnaire for patients with ischemic heart disease. Eur J Prev Cardiol 2014;21:98-106. 12.  De Smedt D, Clays E, Höfer S, Oldridge N, Kotseva K, Maggioni AP, et al. The use of HeartQoL in patients with coronary heart disease: Association with risk factors and European reference values. The EUROASPIRE IV study of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2016;23:1174-1186. 13. Kristensen MS, Zwisler A-D, Berg SK, Zangger G, Grønset CN, Risom SS et al. Validating the HeartQoL questionnaire in patients with atrial fibrillation. Eur J Prev Cardiol 2016;23:1496-1503. 14. de Vet HCW, Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL. Measurement in Medicine: A Practical Guide. Cambridge University Press: Cambridge, 2011. http://ebooks.cambridge.org/ref/id/CBO9780511996214 (accessed 22 Oct2015). 15. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993;118:622-629. 16. Valenti L, Lim L, Heller RF, Knapp J. An improved questionnaire for assessing quality of life after acute myocardial infarction. Qual Life Res Int J Qual Life Asp Treat Care Rehabil 1996;5:151-161. 17. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, Deyo RA, Prodzinski J, McDonell M et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995;25:333-341. 18. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. Am Heart J 1992;124:1017-1025. 19. Zangger G, Zwisler A-D, Kikkenborg Berg S, Kristensen MS, Grønset CN, Uddin J, et al. Psychometric properties of HeartQoL, a core heart disease-specific health-related quality of life questionnaire, in Danish implantable cardioverter defibrillator recipients. Eur J Prev Cardiol 2018;25:142-149. 20. Om CopenHeart. http://www.copenheart.org/da-DK/om_CopenHeart/om_CopenHeart.baggrund_ide.aspx (accessed 27 Apr2014). 21. Ware Jr JE. SF-36 health survey update. Spine 2000;25:3130-3139. 22. AS Zigmond. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinaivca 1983;67:361-370. 23. Hansen TB, Thygesen LC, Zwisler AD, Helmark L, Hoogwegt M, Versteeg H, et al. Self-reported health-related quality of life predicts 5-year mortality and hospital readmissions in patients with ischaemic heart disease. Eur J Prev Cardiol 2014. 24. Kikkenborg Berg S, Caspar Thygesen L, Hastrup Svendsen J, Vinggaard Christensen A, Zwisler A-D. Anxiety predicts mortality in ICD patients: results from the cross-sectional national CopenHeartICD survey with register follow-up. Pacing Clin Electrophysiol PACE 2014;37:1641-1650. 25. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase – RKKP. http://www.rkkp.dk/om-rkkp/de-kliniske-kvalitetsdatabaser/hjerterehabilitering/ (accessed 20 Apr2018). 26. Grønset CN, Thygesen LC, Berg SK, Zangger G, Kristensen MS, Sibilitz KL, et al. Measuring health related quality of life following heart valve surgery: The HeartQoL questionnaire is a valid and reliable core heart disease instrument. Unpublished Manuscript – under review; 2018.