Fysisk træning som supple­rende behandlingsstrategi tidligt i MS-forløb

Morten Riemenschneider | Jan 2019 | Neurologi | Psykiatri | Multipel Sklerose |

Morten Riemenschneider
M,Sc., ph.d.-studerende,
Sektion for Idræt,
Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet

Egon Stenager
professor,
Center Sønderjylland/IRS/SDU,
Fokuseret Forskningsenhed
i Neurologi/SHS,
Sydjysk Skleroseklinik,
Sønderborg, Esbjerg, Kolding

Lars Hvid
ph.d., postdoc,
Sektion for Idræt,
Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet

Ulrik Dalgas
lektor,
Sektion for Idræt,
Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet

Fysisk træningdefineret som planlagt og systematisk struktureret fysisk aktivitet – har fået mere og mere opmærksomhed over de seneste årtier, og specifikt for patienter med MS har udviklingen været markant. Man har således bevæget sig fra at være påpasselig med at anbefale deltagelse i anstrengende fysisk aktivitet til patienter med MS, til nu i bred udstrækning at opmuntre denne patientgruppe til et aktivt træningsliv. Én af de primære årsager til denne udvikling er, at man har fundet, at de symptomatiske forværringer, der til tider opleves i forbindelse med anstrengende fysisk aktivitet, er harmløse og skyldes en stigning i kropstemperaturen (Uthoff’s fænomen), hvorfor de også blot er kortvarige. Derudover har man fundet, at træning kan have en positiv effekt på et af de hyppigste symptomer forbundet med MS: Træthed1 – hvilket ellers også har været et af argumenterne imod deltagelse i anstrengende fysisk træning. I tillæg dertil har forskellige typer af træning ligeledes vist sig effektiv i at moderere forskellige funktionelle systemer påvirket af MS, herunder: Kardiovaskulær kapacitet, muskelstyrke, neuromuskulær funktion – og derigennem balance og gangfunktion.2 Systematisk fysisk træning for patienter med MS er dog stadig et felt under udvikling, og for at kunne give nye perspektiver til denne udvikling er det derfor også vigtigt at evaluere den egentlige brug af – og viden om – fysisk træning for personer med MS.            

Hvad gør vi?
Begrebet fysisk træning omfatter et spektrum af forskellige træningsmodaliteter, der spænder fra konditionstræning til tung styrketræning, og hver af disse træningsmodaliteter har hver deres karakteristika og effekter. De specifikke positive effekter af træning på funktionelle systemer og MS-relaterede symptomer såsom træthed, balance, gangfunktion, kognition, depressive symptomer og livskvalitet har været det store fokus indenfor træning og MS. På den baggrund har vi efterhånden en vis viden om effekterne af forskellige træningsmodaliteter, og indikationer af et potentielt dosis-respons forhold.3 Der er dog et aspekt, som forskere og klinikere indenfor træning og MS har overset: Timingen af hvornår i sygdomsforløbet der sættes ind med systematisk fysisk træning. I et nyligt review af den videnskabelige litteratur har vi således undersøgt, netop hvornår i sygdomsforløbet træning initieres.4 Resultatet er illustreret i figur 1, og det ses tydeligt, at systematisk fysisk træning først initieres forholdsvis sent i sygdomsforløbet med MS, og dette skyldes sandsynligvis det store fokus på træning som et symptomatisk og rehabiliterende redskab. Der er altså et hidtil overset ”window of opportunity” for træning af patienter med MS tidligt i sygdomsforløbet, både efter den endelige diagnose, men også i tidsrummet for den diagnostiske forsinkelse fra debutsymptom til diagnose.5 Dette inviterer til et kig på, hvad vi ved om tidlig behandling, og hvilke interessante perspektiver, der kan være med til at præge den fortsatte udvikling af feltet omkring træning af patienter med MS. 

Hvad ved vi?
Fra forskning i medicinske sygdomsmodificerende behandlinger er det velkendt, at timingen af behandlingens påbegyndelse er afgørende for den fremtidige prognose.6 Mere specifikt foreslår flere medicinske studier, at der netop er et ”window of opportunity”, før irreversible neurologiske skader indtræffer, og medicinsk behandling har således vist sig mere effektiv i at reducere attak-rate, læsionsbyrde, hjerneatrofi og invaliditetsprogression ved igangsættelse tidligt i MS-sygdomsforløbet.7,8 Rationalet for den tidlige behandlingsindsats er at bevare den neurologiske reserve hos patienterne mest muligt. Den neurologiske reserve er defineret af to komponenter: Hjernereserve (det faktiske volumen af hjernen) og kognitiv reserve (hjernens processeringskapacitet).9 Den neurologiske reserve er altså den kapacitet, CNS har til at kompensere for MS-relaterede skader. Ved andre neurologiske sygdomme, såsom apopleksi, Parkinson og diabetisk neuropati anses tidlige rehabiliteringsindsatser som værende afgørende for effektiviteten, men som det fremgår af figur 1, er det altså ikke tilfældet for en af de mest lovende rehabiliterings-strategier indenfor MS: Træning. Til trods for at der endnu ikke er studier, der direkte undersøger betydningen af igangsættelsestidspunktet, så åbner nye indikationer af træning som en potentiel MS-sygdomsmodifikator op for nogle interessante perspektiver. Flere dyrestudier har således vist, at træning kan forsinke diagnosetidspunktet og dæmpe udviklingen af sygdomsbyrden i mus med Experimental Autoimmune Encephalomyelitis (EAE) – en dyremodel af MS – gennem beskyttelse mod inflammatorisk infiltration, demyelinisering og ødelæggelse af axoner.10,11 Hos mennesker har man i flere oversigtsartikler observeret op mod 27% reduktion i den relative risiko for et attak hos dem, der er aktive med fysisk træning, sammenlignet med dem, der ikke er.12 I et nyligt randomiseret kontrolleret studie af patienter med attakvis MS, alle behandlet med IFN-β, har man derudover observeret en tendens til en lavere hjerneatrofi hos de patienter, der gennemgik 24 ugers progressiv styrketræning.13 Der blev sågar observeret en forøget kortikal tykkelse af 19 ud af 74 undersøgte kortikale regioner. Dette studie er således det første, der indikerer direkte neuroprotektive og sygdomsmodificerende effekter af træning på biomarkører for sygdomsprogression i MS. 

Skulle vi ikke?
Med indsigterne i effekterne af træning for patienter med MS, sammen med den etablerede konsensus om tidlig medicinsk behandling, hvorfor så ikke sætte ind med systematisk træning tidligt i sygdomsforløbet også? Tidlig indsats med træning som en supplerende behandlingsstrategi kan potentielt medvirke til at vedligeholde såvel den fysiske som neurologiske reservekapacitet mere end medicinsk behandling alene. Dette koncept er præsenteret i figur 2A, og figur 2B uddyber med status og effekt af træning hos MS-patienter på en række fysiske og neurologiske parametre. Tidlig indsats med træning er blot ét specifikt eksempel, og dette koncept kan have endnu større perspektiver. Nogle symptomer og funktionelle forringelser forekommer allerede tidligt i sygdomsforløbet (træthed,9 kognitive udfordringer,14 gangproblemer15), og tidlig igangsættelse af andre rehabiliteringsstrategier kan dermed også have stort potentiale. Slutteligt vil et tidligt træningsfokus også have potentiale til at reducere den forøgede risiko for livsstilsrelaterede komorbiditeter, der er hos patienter med MS.16

Konklusion

Et review af samtlige træningsstudier for MS-patienter viser, at træning primært anses som et symptomatisk og rehabiliterende behandlingsredskab, hvorfor systematisk træning initieres relativt sent i sygdomsforløbet. Fra medicinsk forskning er der konsensus om, at der eksisterer et ”window of opportunity” tidligt i sygdomsforløbet og, at sygdoms-modificerende behandling er mere effektiv ved tidlig indsats. Den nyeste forskning indenfor træning og MS indikerer sygdomsmodificerende og neuroprotektive effekter af træning. På den baggrund foreslås et øget fokus på tidlige træningsindsatser for patienter med MS, og særligt efterspørges forskningsprojekter, som undersøger, hvorvidt tidlig træningsindsats hos patienter med MS kan reducere sygdomsaktiviteten og bevare såvel den funktionelle som neurologiske reserve mere end medicinsk behandling alene. 

Interessekonflikter: Der er ingen interessekonflikter forbundet med tilblivelsen af denne artikel. Morten Riemenschneiders ph.d.-forløb er støttet af Aarhus Universitet, Tryg, Scleroseforeningen, Augustinus Fonden, Direktør Jacob Madsens og Hustru Olga Madsens fond, samt Knud og Edith Eriksens Mindefond. 

Referencer

1. Heine M, van de Port I, Rietberg MB, van Wegen EE, Kwakkel G. Exercise therapy for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2015(9):CD009956. 2. Motl RW, Sandroff BM, Kwakkel G, Dalgas U, Feinstein A, Heesen C, et al. Exercise in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol 2017;16(10):848-856. 3. Latimer-Cheung AE, Martin Ginis KA, Hicks AL, Motl RW, Pilutti LA, Duggan M, et al. Development of evidence-informed physical activity guidelines for adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(9):1829-1836. 4. Riemenschneider M, Hvid LG, Stenager E, Dalgas U. Is there an overlooked ”window of opportunity” in MS exercise therapy? Perspectives for early MS rehabilitation. Mult Scler 2018;24(7):886-894. 5. Bentzen J TL, Flachs EM, Stenager E, Brønnum-Hansen H, Koch-Henriksen N. Diagnostic delay in multiple sclerosis 2010. 6. Ziemssen T, Derfuss T, de Stefano N, Giovannoni G, Palavra F, Tomic D, et al. Optimizing treatment success in multiple sclerosis. J Neurol 2016;263(6):1053-1065. 7. Agius M, Meng X, Chin P, Grinspan A, Hashmonay R. Fingolimod therapy in early multiple sclerosis: an efficacy analysis of the TRANSFORMS and FREEDOMS studies by time since first symptom. CNS Neurosci Ther 2014;20(5):446-451. 8. Kappos L, O’Connor P, Radue EW, Polman C, Hohlfeld R, Selmaj K, et al. Long-term effects of fingolimod in multiple sclerosis: the randomized FREEDOMS extension trial. Neurology. 2015;84(15):1582-1591. 9. Giovannoni G, Butzkueven H, Dhib-Jalbut S, Hobart J, Kobelt G, Pepper G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2016;9(Suppl 1):5-48. 10. Rossi S, Furlan R, De Chiara V, Musella A, Lo Giudice T, Mataluni G, et al. Exercise attenuates the clinical, synaptic and dendritic abnormalities of experimental autoimmune encephalomyelitis. Neurobiol Dis 2009;36(1):51-59. 11. Pryor WM, Freeman KG, Larson RD, Edwards GL, White LJ. Chronic exercise confers neuroprotection in experimental autoimmune encephalomyelitis. J Neurosci Res 2015;93(5):697-706. 12. Pilutti LA, Platta ME, Motl RW, Latimer-Cheung AE. The safety of exercise training in multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol Sci 2014;343(1-2):3-7. 13. Kjolhede T, Siemonsen S, Wenzel D, Stellmann JP, Ringgaard S, Pedersen BG, et al. Can resistance training impact MRI outcomes in relapsing-remitting multiple sclerosis? Mult Scler 2017:1352458517722645. 14. Amato MP, Portaccio E, Goretti B, Zipoli V, Hakiki B, Giannini M, et al. Cognitive impairment in early stages of multiple sclerosis. Neurol Sci 2010;31(Suppl 2):211-214. 15. Langeskov-Christensen D, Feys P, Baert I, Riemenschneider M, Stenager E, Dalgas U. Performed and perceived walking ability in relation to the Expanded Disability Status Scale in persons with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2017;382:131-136. 16. Marck CH, Neate SL, Taylor KL, Weiland TJ, Jelinek GA. Prevalence of Comorbidities, Overweight and Obesity in an International Sample of People with Multiple Sclerosis and Associations with Modifiable Lifestyle Factors. PLoS One 2016;11(2):e0148573.