Nyt fra IASP verdenskongres om smerter

Lars Arendt-Nielsen, | Dec 2018 | #B07A91 |

Lars Arendt-Nielsen,
centerleder, professor, dr.med., ph.d.,
Center for Sanse-Motorisk Interaktion,
Det Medicinske Fakultet,
Aalborg Universitet

Thomas A. Nielsen
reservelæge,
Center for Sanse-
Motorisk Interaktion,
Det Medicinske Fakultet,
Aalborg Universitet

Med ca. 5200 deltagere fra 96 lande afholdte det Internationale Smerteforsker Selskab (IASP) den 17. verdenskongres, denne gang i Boston, USA. Med 15 key-note taler, 70 workshops med hver tre-fire indlæg, og mere end 3000 poster-præsentationer blev områdets nyeste viden i rigt mål præsenteret. IASP er et interdisciplinært selskab med 7500 medlemmer i 136 lande, der beskæftiger sig med smerteforskning og -behandling.

Smerter går på tværs af de fleste medicinske specialer. Derfor kan en enkelt gruppe af specialister ikke alene tage ansvar for området, hvorfor deltagerne på kongressen inkluderede anæstesiologer, neurologer, reumatologer, gastroenterologer, kirurger med videre. Også andre sundhedsprofessioner som sygeplejersker, fysioterapeuter, kiropraktorer med videre deltog. 

Man må jo desværre konstatere, at der inden for smerteområdet ikke er sket mange gennembrud i form af nye lægemidler, men et par gennembrud er det dog blevet til. Disse nye landvindinger vil altid opnå meget fokus på kongresser. 

Forebyggelse af migræne
CGRP-antistoffer til migræneforebyggelse er et af de nye stoffer, som har fået en del opmærksomhed i medierne, og måske er forventningerne skruet lidt for højt op. Data viser, at forebyggende behandling med CGRP-antistoffer kan reducere antallet af månedlige migrænedage med to-fire dage mere end i den tilsvarende kontrolgruppe. Der er en gruppe, som responderer godt og en gruppe, som ikke responderer, hvilket nu undersøges nærmere. Desværre tyder studier på, at kronisk klyngehovedpine ikke kan forebygges, hvilket ville have være et markant gennembrud, da behandlingen af disse patienter notorisk er meget kompliceret og utilstrækkelig. 

NGF-antistoffer mod osteoartrose
En anden gruppe antistoffer, som er kommet tilbage på dagsordenen, er NGF-antistoffer. Denne stofgruppe var tidligere introduceret til behandling af osteoartrose, men medførte bivirkninger i form af osteonekrose i ellers raske led. Det viste sig, at konkomitant behandling med NSAID kunne være årsagen. De nye studier gennemføres nu med osteoartrose-patienter, som ikke får NSAID, og det har vist sig, at denne stofgruppe er meget effektiv, og kan potentielt være sygdomsmodificerende. Derfor er der meget fokus på de nye biologiske lægemidler inden for smerteområder, som kan have både smertelindrende effekt og samtidig er sygdomsmodificerende. Der ser ud til at være nye muligheder inden osteoartrose og kemoterapi-induceret neuropati. En af de ting man diskuterer er, hvorfor TNF-alfa hæmmere ikke har vist udpræget effekt på osteoartrose, idet de (downstream) modificerer såvel ASK-1 og videre downstrem p38 (p38 Mitogen-activated protein kinase) og JNK (Jun N-terminal kinase) aktiveringerne, som forventes at være involveret i osteoartrose patofysiologien. Der arbejdes jo parallelt med såvel p38 som JNK-inhibitorer.

Det viste sig desuden, at NGF-antistoffer kunne have en sygdomsmodificerende effekt, da dyreeksperimentelle studier kunne tyde på, at interaktion med NGF-signalvejene kunne medføre reduceret brusk-nedbrydning. Dette mangler dog bevis hos patienter. Et problem man vil blive konfronteret med i takt med, at nye antistoffer udvikles inden for smerteområdet, er stoffernes pris der jo vil være markant højere end prisen på alternative stoffer. Så man må forvente, at kun få selekterede patienter i begyndelsen vil kunne få disse behandlinger. Samtidig kender man endnu ikke langtidseffekter af disse stoffer.

Cannabinoidernes rolle ved smertebehandling
Et andet fokusområde på kongressen var cannabinoidernes rolle inden for smertebehandling. Der er store globale forskelle på brugen af cannabinoider. I Nordamerika er det allerede ude af kontrol, og selv i Tyskland er brugen af cannabinoider inden for smertelindring eksponentielt stigende. Den politiske indblanding og presset fra patientgrupper er massivt – specielt i Europa. Det er en situation, man ikke tidligere har set magen til – at den offentlige opinion i samspil med politikere mere eller mindre kan diktere/rekommandere en given behandling med stoffer, som ikke har undergået de normale udviklings- og godkendelsesprocedurer.

Der er generel konsensus blandt smerteeksperter om, at THC-cannabis ikke for nuværende har en generel rolle inden for behandling af kroniske smerter, og konklusionen på ekspertarbejdet er: ”Effects suggest that number needed to treat to benefit is high, and number needed to treat to harm is low, with limited impact on other domains. It seems unlikely that cannabinoids are highly effective medicines for chronic noncancer pain”. 

Langtidseffekterne er ikke kendt, cannabisoliernes renhed og koncentration er ikke kendt, potentiel psykose- og afhængighedsudvikling kan være svær af forudsige og der er mange andre forhold, som taler imod brugen af cannabis til lindring af kroniske ikke-cancer smerter. Der er en vis evidens for, at cannabis kan have antiemetisk effekt i forbindelse med kemoterapi, hvilket kan være vigtigt for smertepatienter. Samtidig er der en effekt på spasmer i forbindelse med eksempelvis sklerose, som ligeledes derigennem kan have en smertelindrende effekt. Enkelte patienter med meget komplekse refraktære smertetilstande (for eksempel kronisk pancreatit) kan under meget kontrollerede forhold og tæt monitorering forsøges behandlet med cannabis – der blev præsenteret enkelte kasuistikker på den type patienter. Som generel behandling inden for kroniske smerter har THC-cannabis for nuværende dog ingen generel anvendelse.

Anderledes står det til med CBD-cannabis, der ikke har de samme euforiske og afhængighedsskabende bivirkninger som THC-cannabis. Mange dyreforsøg har vist god effekt på inflammatoriske smertetilstande og måske ligefrem sygdomsmodificerende effekter i forbindelse med eksempelvis artrose. Her forventer vi flere studier i fremtiden, som specifikt undersøger disse forhold. I Danmark gennemføres der for nuværende et CBD studie på patienter med hånd osteoartrose og psoriasis gigt.

Opioid-krise
En verdenssmertekongres i USA uden diskussion af opioid-krisen ville være utænkelig, og dette emne blev også intenst diskuteret. Konklusionen er, som det skulle være, at opioider spiller en naturlig og vigtig rolle inden for smerteområdet, men langtidsbehandling inden for non-maligne smerter skal minimeres og i tilfælde af behandling monitoreres meget tæt.

Det der er sket i Nordamerika og Australien er lemfældig udskrivning uden national kontrol og uden tæt opfølgning. Patienter i USA, der kom på skadestuen med en forstuvning, tog hjem med et glas oxycontin, og rygpatienter forblev på opioider. Meget af denne medicin ender på det sorte marked og er nu årsagen til de ekstremt mange overdosis-relaterede dødsfald i USA. Det problem man adresserede, er at patienter, der har været på opioider i mange år, nu er meget svære at smertedække post-operativt, da normale doser af opioid ingen effekt har så det er et nyt stort problem. Det andet problem, som krisen har medført, er at udskrivning af opioider nu mange steder er blevet for restriktiv således at de patienter, som rent faktisk burde have tilbudt opioider, ikke kan få dem. Også i Europa er der begyndende tegn på, at denne tilstand er ved at udvikle sig. 

Tilvænnings- og nedtrapningsproblematikkerne omkring patienter, der har været på opioider i mange år, blev naturligvis adresseret, og her er der øget fokus på såkaldte ’svage’ opioider såsom tramadol/tapentadol. Dette har vi også set i Danmark, hvor udleveringsbestemmelserne for disse stoffer blev ændret pr. 1. januar 2018.

Det sidste område vi vil omtale, er tendenserne inden for ’hjælp-til-selvhjælp’ på smerteområdet. Det er interessant, at der nu i USA er en ’reimbursement-code’ for ’self-management’, hvor smertepatienter indgår i et træningsforløb med opfølgning denne opfølgning bliver kompenseret. En lang række selvhjælpsprogrammer er udviklet, men er desværre ikke for nuværende baseret på evidens, men det er et område under udvikling. Det er ikke klart hvilke faggrupper, der vil påtage det som forskningsfokus, da mange af disse programmer er udviklet af for eksempel patientforeninger.

Der fremkom på kongressen megen evidens omkring de positive effekter af træning på både smertesystemet og immunsystemet, samt interaktionen mellem de to systemer. Dette er klart et område i stor udvikling – og man må sige det eneste smertebehandlings-regime, der til dato tilsyneladende har god effekt uden bivirkninger. Meget ny og spændende forskning er på vej inden for området.

Patientgrupper, hvor kirurgi ikke er et godt alternativ (eksempelvis smerter efter alloplastik, hvor revisionskirurgi ikke normalt skal udføres på en smerteindikation) er et oplagt mål for randomised-controlled studies, hvor man systematisk undersøger effekten af konservative behandlingsregimer. Der var øget fokus på netop dette område og på indsamling af evidens.

Et nyt område, som dukkede op på denne kongres, var kemoterapi-inducerede polyneuropatier, da det øgede antal patienter, som overlever cancer, nu begynder at blive en stor gruppe, hvor de neurogene bivirkninger kommer til overfladen. Ca. 20% af patienter, der får adjuvant kemo- og stråleterapi udvikler neuropatier med parastesi, hypoæstesi og i nogle tilfælde neurogene smerter. Samtidig kan den langvarige hormon-terapi efter eksempelvis brystkræft give muskelskeleletale smertetilstande, ligesom kirurgiske indgreb (eksempelvis lymfeknude-resektion) kan udløse post-operative kroniske neurogene smerter. En række virksomheder har nu set det segment som en mulighed og forventer, at man inden for den nærmeste årrække vil se flere og flere kontrollerede behandlingsstudier.

Smerteforskerne er nu begyndt at interessere sig for kronisk kløe, idet dele af det perifere neurogene signalapparat er sammenfaldende mellem kløe og smerte. Ligeledes er de centrale sensibiliseringstilstande hos kroniske smertepatienter i form af eksempelvis taktil allodyni (berøring udløser smerte) tilsvarende set hos patienter med kronisk kløe, der således kan udvikle taktil allokinese (berøring udløser kløe). Koblingen mellem de to områder er oplagt, og der ser ud til at være mange behandlingsformer, som kunne anvendes inden for begge områder. Der er dog også en række paradoksale fænomener knyttet hertil, for eksempel at morfin kan udløse kløe, men hæmmer smerte. Dette område er nu i fokus, og man forventer megen ny og banebrydende forskning, hvor smerteforskerne kan bidrage til bedre behandling af kronisk kløe.

Smertekoder i ICD-11
Den sidste ting vi vil fremhæve er arbejdet, der pågår vedrørende de nye WHO-kontrollerede ICD-koder. Hidtil har antallet af koder inden for smerteområdet været begrænset, men IASP har taget initiativ til at få indført langt flere koder i den nye ICD-11 version. Koderne er afprøvet i en række feltstudier og resultaterne er publiceret – så nu pågår et omfattende arbejde med at få WHO overbevist om, at koderne skal indføres. Dette forventes dog først at ske i 2019 eller 2020.

Som kuriositet kan nævnes, at Lars Arendt-Nielsen på kongressens sidste dag tiltrådte som IASP’s nye præsident de kommende to år.