Komorbiditeter kan forårsage dårligere behandlingsresultater af reumatoid artrit

Amir Emamifar, | Dec 2018 | #B07A91 |

Amir Emamifar,
ph.d.-studerende,
Klinisk Institut,
Det Sundhedsviden­skabelige Fakultet,
Syddansk universitet, Odense,
Diagnostisk Center, Medicinsk Afdeling,
OUH, Svendborg Sygehus

Inger Marie Jensen Hansen,
overlæge i reumatologi,
Reumatologisk Sektion,
Medicinsk Afdeling, OUH,
Svendborg Sygehus

Reumatoid artrit (RA) er en kronisk inflammatorisk sygdom med en forekomst på 0,5%-1% i den generelle befolkning. Sygdommen påvirker i overvejende grad leddene.1 Imidlertid kan patienter med RA have ekstra-artikulære manifestationer.2,3 Derudover er der forskellige komorbiditeter, der kan komplicere sygdommens forløb. De mest almindelige komorbiditeter hos patienter med RA er kardiovaskulære sygdomme, infektioner, lungesygdomme, forskellige typer af kræftsygdomme, depression og høretab.4-8 RA-komorbiditeter er forbundet med funktionstab, højere risiko for sygehusindlæggelse, øget dødelighed samt en socioøkonomisk byrde, både for patienterne og samfundet.4,9,10 RA-komorbiditeter er ofte underdiagnosticeret og underbehandlet.11,12

Det primære formål med dette studie var at vurdere forekomsten af følgende komorbiditeter: Thyreoideasygdomme, diabetes, primær hyperparathyreoidisme og vitamin B12-mangel samt andre komorbide autoimmune sygdomme hos vores RA-patienter. Derudover undersøgte vi de mulige associationer mellem kliniske karakteristika af RA og disse komorbiditeter. Endelig blev effekten af disse komorbiditeter på første behandlingsrespons vurderet med ”Disease Activity Score in 28 joints-C-reactive protein” (DAS28-CRP), da denne første behandlingsrespons er en uafhængig prog-
nostisk faktor.13-15

Metode
Dette er et observations-kohortestudie, som blev udført på Reumatologisk Sektion, Svendborg Sygehus, december 2016. Studiet blev godkendt af Datatilsynet og Styrelsen for Patientsikkerhed. Alle patienter med diagnosen RA, som var registreret i Danbio siden 2006, blev inkluderet i studiet. Alle de inkluderede patienter fik afdelingens standardbehandling. 

Patienternes demografiske data, sygdomsvarighed, serologitestresultater, herunder immunoglobulin M-reuma faktor (IgM-RF), antistoffer mod cyklisk citrullineret peptid (anti-ccp) og antinukleære antistoffer (ANA) blev trukket ud. DAS28-CRP på diagnosetidspunkt og efter fire måneder (±1-2 måneder) efter initiering af behandling, blev også indsamlet. Patienternes sygehusjournaler for de seneste ti år (siden 2006) blev vurderet, i det omfang data var tilgængelige for en positiv sygehistorie af thyreoideasygdomme, diabetes, primær hyperparathyroidisme, vitamin B12-mangel, såvel som forekomsten af andre diagnosticerede autoimmune sygdomme.

Resultater
1035 patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Den samlede forekomst af de forskellige komorbiditeter i vores RA-population er angivet i tabel 1. 

Der var signifikante associationer mellem forekomst af thyreoideasygdomme og, at patienten var kvinde (P-værdi<0,001); havde diabetes og høj alder (P-værdi<0,001); primær hyperparathyroidisme og længere sygdomsvarighed (P-værdi=0,002) samt andre diagnosticerede autoimmune sygdomme og ANA-positivitet (P-værdi<0,001). 

RA-patienter med thyreoideasygdomme (P-værdi=0,001) og andre komorbide autoimmune sygdomme (P-værdi<0,001) havde signifikant dårligere indledende respons på RA-behandling sammenlignet med patienter med isoleret RA. Derudover viste multivariat-analyse, at ΔDAS28-CRP-forværringer var signifikant korreleret med forekomsten af thyroide sygdomme (ustandard regressionskoefficient (standardfejl); -0,188 (0,088), P-værdi =0,030) og forekomst af andre diagnosticerede autoimmune sygdomme (-0,537 [0,208], P-værdi=0,010). 

Konklusion

  Komorbide sygdomme er almindelige hos RA-patienter.

  Resultaterne af vores undersøgelse viste, at det indledende RA-behandlingsrespons vurderet ved DAS28-CRP var signifikant dårligere blandt RA-patienter med thyreoideasygdomme og andre diagnosticerede autoimmune sygdomme sammenlignet med patienter med isoleret RA.

  For at forbedre denne situation, anbefaler vi at måle thyreoideasygdomme hormon (TSH) og HbA1C årligt hos alle RA-patienter for at diagnosticere samtidige thyreoideasygdomme eller diabetes. Endvidere anbefaler vi vurdering af autoantistoffer rettet mod Ro/SSA og La/SSB, hvis patienter udvikler sicca-symptomer. Hvis calciumniveauet stiger kontinuerligt, bør der måles parathyreoideahormon (PTH). I tilfælde af megaloblastisk anæmi bør man mistænke vitamin B12-mangel, og der bør anmodes om laboratoriemåling af vitamin B12-niveau og methylmalonsyre.

Interessekonflikt: Ingen  

Anerkendelse:  En speciel tak til Anna Dorthe Kjeldsen for hjælp ved redigering af teksten.

Referencer

1. Emamifar A, Jensen Hansen IM. The influence of thyroid diseases, diabetes mellitus, primary hyperparathyroidism, vitamin B12 deficiency and other comorbid autoimmune diseases on treatment outcome in patients with rheumatoid arthritis: An exploratory cohort study. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(21):e10865. 10.1097/MD.0000000000010865.  2. Choy E. Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:3-11. 3. Cimmino MA, Salvarani C, Macchioni P, et al. Extra-articular manifestations in 587 Italian patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2000;19:213-217. 4. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis 2014;73:62-68. 5. Emamifar A, Bjørndal K, Hansen IMJ. Is hearing impairment associated with rheumatoid arthritis? a review. Open Rheumatol J 2016;10:26-32. 6. Emamifar A, Jensen Hansen IM. An update on hearing impairment in patients with rheumatoid arthritis. Journal of Otology 2018;13:1-4. 7. Emamifar A, Levin K, Jensen Hansen IM. Patients with newly diagnosed Rheumatoid Arthritis are at increased risk of Diabetes Mellitus: An Observational Cohort study. Acta Reumatologica Portuguesa 2018;42:310-317. 8. Emamifar A, Hangaard J, Jensen Hansen IM. Thyroid disorders in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis is associated with poor initial treatment response evaluated by disease activity score in 28 joints-C-reactive protein (DAS28-CRP): An observational cohort study. Medicine 2017;96:e8357. 9. Michaud K, Wolfe F. Comorbidities in rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:885-906. 10. Jeong H, Baek SY, Kim SW, et al. Comorbidities of rheumatoid arthritis: results from the Korean National Health and Nutrition Examination Survey. PLoS One 2017;12:e0176260. 11. Dougados M, Soubrier M, Perrodeau E, et al. Impact of a nurse-led programme on comorbidity management and impact of a patient self-assessment of disease activity on the management of rheumatoid arthritis: results of a prospective, multicentre, randomised, controlled trial (COMEDRA). Ann Rheum Dis 2015;74:1725-1733. 12. MacLean CH, Louie R, Leake B, et al. Quality of care for patients with rheumatoid arthritis. JAMA 2000;284:984-992. 13. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016;388:2023-2038. 14. Smolen JS, Han C, van der Heijde DM, et al. Radiographic changes in rheumatoid arthritis patients attaining different disease activity states with methotrexate monotherapy and infliximab plus methotrexate: the impacts of remission and tumor necrosis factor blockade. Ann Rheum Dis 2009;68:823-827. 15. Kavanaugh A, Fleischmann RM, Emery P, et al. Clinical, functional and radiographic consequences of achieving stable low disease activity and remission with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone in early rheumatoid arthritis: 26-week results from the randomised, controlled OPTIMA study. Ann Rheum Dis 2013;72:64-71.