6. Nordic MS Symposium – kønsaspekter og komorbiditet

Monika Katarzyna Gora | Dec 2018 | #00A65E |

Monika Katarzyna Gora
overlæge,
MS Ambulatorium,
Slagelse Sygehus

Dissemineret sklerose er en kronisk, immunmedieret, uhelbredelig sygdom med forskellige forløbsformer og heterogene kliniske billeder med kun delvis klarlagt patogenese. Globalt har 2,5 millioner MS, hvoraf de fleste rammes i den arbejdsdygtige alder.

Det er således ikke overraskende, at der de seneste årtier er foregået en dynamisk vidensudvikling baseret på international forskning med det formål at afklare ætiologien til MS og nye behandlingsmuligheder. 

Siden 2013 har Teva Pharmaceuticals Nordic arrangeret årlige symposier med fokus på blandt andet biomarkører og neurodegeneration, progressiv MS, kognitive symptomer og infektioner ved MS. I år blev det sjette Nordic MS Symposium afholdt 26.-27. januar i Stockholm. Symposiets fokus var i år på kønsaspekter og komorbiditet ved MS.

Multipliceret risiko for MS
Professor Pål Berg-Hansen fra Oslo Universitetshospital indledte mødet med drøftelse af epidemiologien ved MS og sygdommens variationer over tid med fokus på multifaktoriel ætiologi med genetiske (HLA-DRB1 gener) og miljømæssige faktorer (EB-virus (EBV), D3 vitamin, rygning, fedme). Pål Berg-Hansen har analyseret variationer i demografiske mønstre på baggrund af data fra Dansk MS register. Han konkluderede, at prævalensen af MS er stigende i lighed med incidensen (især hos kvinder), men den er ikke relateret til breddegrad på jordkloden.

Professor Tomas Olsson fra Karolinska Instituttet i Stockholm fortsatte med et foredrag om MS risici-gener, livsstils- og miljøfaktorer, samt disse faktorers interaktioner i MS-patogenesen og den multiplicerede risiko, de giver i kombination. For eksempel øger sammentræf af HLA risici-gener (HLA-DRB1), høj EBV seropositivitet og rygning risikoen for MS 25 gange, mens sammenhæng af HLA-gener, rygning og ekspositionen til organiske opløsningsmidler øger risikoen 30 gange!

Endvidere er det bekræftet i flere studier, at bærere af HLA risici-gener med højt BMI-indeks har 15 gange højere MS-risiko, muligvis fordi fedme inducerer kronisk lav grad af inflammatorisk tilstand, hvilket kan aktivere CNS-autoimmunitet. 

Kønsspecifikke aspekter ved MS
På symposiet blev der også sat fokus på kønsrelaterede emner. Docent Laura Airas fra Turku Universitet i Finland, postulerede seksuel dimorfisme i human immunitet. Således har kvinder en østrogenrelateret kraftigere humoral og cellulær immunitet, ligesom de er mere resistente overfor infektioner. Dertil kommer, at østrogener – i højere doser – har en antiinflammatorisk virkning (for eksempel under graviditet). Desuden kan progesteron fremme immuntolerance og androgen-niveauet, hvilket beskytter mod autoimmunitet.

Professor Elisabeth Celius fra Oslo Universitetshospital fortsatte emnet med henvisning til pubertet, graviditet, amning og overgangsalder. Det er bekræftet, at kunstig befrugtning medfører en øget attakrisiko – især når den kunstige befrugtning ikke lykkes. Derimod er kontraceptiv behandling uden risiko for kvinder med MS. Testosteron har antiinflammatorisk og antineurodegenerativ virkning, hvilket kan reducere atrofi af hjernen og forbedre kognition – hvilket er dokumenteret i mindre studier.

Overlæge Melinda Magyari fra Rigshospitalets Skleroseregister i Danmark fortalte om kønsrelaterede forskelle i det kliniske forløb af MS, hvor kvinder har tidligere sygdomsdebut og hyppigere attaker, men lavere progressionsindeks og mindre behandlingsadhærence. Hos kvinder med MS er inflammation dominerende i forhold til neurodegeneration.

Sygdomsmodificerende behandling under graviditet
Kerstin Hellwig fra Department of Neurology i Bochum, Tyskland, gennemgik grundigt indikationer til sygdomsmodificerende behandling (DMT, disease modyfing treatment) under graviditet. Behandlingernes sikkerhedsprofil er især med fokus på eventuel teratogen virkning og behandlingsprocedurer under graviditet. Som følge af svag teratogen virkning af steroider anbefaler Kerstin Hellwig forsigtighed ved deres brug før 12. graviditetsuge. Kerstin Hellwig foreslår at holde pause med interferon (INF) og glatirameracetat (GLA) ved bekræftet graviditet. Derimod skal behandlingen fortsættes ved høj sygdomsaktivitet.

Interferon og glatirameracetat (lige som alle monoklonale antistoffer (MAB) det vil sige natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab) er store molekyler, som ikke skulle krydse placentabarrieren i den første trimester af graviditeten. Sandsynligvis er de uden teratogen virkning i den periode, men kunne alligevel være potent toksisk på grund af den længerevarende nedbrydende effekt med forbigående autoimmune sygdomme og infektioner hos barnet. Ved aktiv MS anbefaler Kerstin Hellwig at fortsætte behandlingen med natalizumab under graviditet med forlænget infusionsfrekvens (hver sjette uge) indtil 34. graviditetsuge og kontrollere hæmatologiske værdier hos barnet.

Cladribin er potentielt genotoksisk, og graviditet frarådes seks måneder efter den sidste behandlingscyklus, både når det er kvinden eller manden, der har været i behandling. Amning anbefales en uge efter sidste cladribin behandlingscyklus.

Amning er sikkert ved behandling med interferon og glatirameracetat. Det anbefales ikke ved behanling med små molekyler som fumarat, fingolimod og MABS. Ene og alene amning hos kvinder med moderat sygdomsaktivitet inden graviditet er sikkert og kan reducere relapseindeks i postpartum perioden. Kvinder med høj sygdomsaktivitet, og kvinder der ikke ønsker – eller ikke kan amme, skal genstarte den sygdomsmodificerende behandling hurtigst muligt, allerede en-to uger efter fødslen. Antallet af graviditeter som blev påvirket under behandling med bestemt immunomodulerende præparat er en vigtig sikkerheds forudsætning.

Komorbiditet hos 40-66% af patienterne
På symposiets anden dag blev der sat fokus på komobiditets-problematikken, som er aktuel hos 40-66% af alle MS-patienter. Anja Thormann fra Rigshospitalet har analyseret komorbidities indflydelse på MS-patienter – især de socioøkonomiske konsekvenser på basis af et stort materiale med næsten 9000 MS-patienter fra Dansk Sklerose Register.

Somatisk komorbiditet hos MS-patienter medfører socioøkonomiske konsekvenser som lavere indkomst og kortere permanente parforholdsperioder. Data peger på, at efter MS-debut stiger risikoen for hjerne- og hjerte-kar-sygdom, især hos de yngre patienter. Endvidere er der sammentræf af vaskulær- og lungesygdom, mens diabetes og cancer forsinker MS-diagnose og medfører øget dødelighed.

Professor Scott Montgomery fra Universitetshospitalet i Ørebro i Sverige har analyseret komorbiditet med fokus på MS-risici i forhold til andre autoimmune sygdomme, malignitet og tidligere CNS-traume. Selv om inflammation kan medføre cancerogen effekt, på grund af inflammatorisk compartmentalization i MS, er der ikke observeret øget cancerrisiko hos MS-patienter bortset fra cancer i blære/urinveje samt tumor i hjernen. Hjernetumorer bliver diagnosticeret hos MS patienter gennemsnitlig 4,7 tidligere end hos patienter uden MS som følge af hyppige MR-scanninger. Endvidere konkluderede Scott Montgomery, at gentagne CNS-traumer er en potentiel MS risikofaktor idet CNS-traumer inducerer apoptosis af oligodendrocyter og supprimerer remyelinisering og på den måde initierer autoimmunitet i CNS.

Komorbiditet påvirker valg af MS-behandling
Afslutningsvis viste professor Jan Lycke fra Göteborg Universitet relationer mellem MS-komorbiditet og sygdomsmodificerende behandling. Sygdomsmodificerende behandling kan medføre højere infektionsrisiko – især hos patienter med immunologisk defekt, kronisk eller latent infektion ligesom TBC, hepatitis og VZV. Sygdomsmodificerende behandling kan medføre risikoen for opportunistiske infektioner (for eksempel JC-virus) – især hos patienter, der samtidig eller tidligere har brugt immunosupressiv medicin.

Patientens komorbiditet har indflydelse på præparatvælg som følge af deres forskellige bivirknings/sikkerhedsprofiler. Patientens alder, køn, graviditets-
ønsker, medicin samt bivirknings- og sikkerhedsprofil bør alle være inkluderet i beslutningen om behandlingsvalg.

Positivt at møde nordiske kolleger
Nordiske MS Symposier skal supplere de internationale kongresser og være af højeste klinisk og videnskabelig relevans. Symposierne har altid haft top-internationale MS-eksperter som deltagere, og giver således unge nordiske neurologer og forskere mulighed for at præsentere deres arbejde i et miljø med solid sparring i forhold til interaktioner og diskussioner. Undertegnede var særlig glad, fordi alle faglige materialer og slide-præsentationer var tilgængelige elektronisk.