Sigmoideoskopi med “cap” – gør brugen af cap sigmoideoskopi mindre smertefuldt – et randomiseret klinisk studie

Magnus Ploug | Nov 2018 | |

Magnus Ploug
1. reservelæge,
Kirurgisk Afdeling,
SVS Esbjerg
og Odense Universitets Hospital

En ”cap” er en lille gummihætte, man kan sætte uden på et endoskop (figur 1). De kommer i mange forskellige former, og har grundlæggende den egenskab at skabe afstand fra endoskopets linse til mucosa. Herved øges overblikket og såkaldt ”red-out” undgås. Dette kan sikre en nemmere fremføring af skopet samt øge den visualiserede del af slimhinden, primært ved nemmere at kunne se bagsiden af folderne, og derved øge detektionsraten af eksempelvis polypper. 

Der er gennemført flere studier, hvor man ved koloskopi har undersøgt brugen af cap og som sekundære endpoints set på smerter, gennemførlighedsrater og tidsforbrug. Her findes et signifikant nedsat tidsforbrug samt en tendens til øget gennemførselsrate og reduktion af smerter ved brug af cap. Kan dette overføres til sigmoideoskopi? 

Sigmoideoskopi er en meget hyppig undersøgelse, og den udføres ofte uden analgetika. Overraskende er der meget få studier, der beskæftiger sig med muligheder for reduktion af smerte ved sigmoideoskopi. Vi har designet et simpelt to-armet studie, hvor vi randomiserede 1:1 til sigmoideoskopi med eller uden brug af cap. Da praksis på vores afdeling var, at man tidligt i sin endoskopioplæring sigmoideoskoperede, har vi valgt at foretage studiet med relativt uerfarne (men selvstændige) endoskopører.  

Resultater
192 patienter blev randomiseret. Fire personer faldt fra, og 38 sigmoideoskopier kunne ikke gennemføres i henhold til vores protokol, hvorfor vi endte med 150 patienter til smerteanalyse. Med en forskel i VAS score på 12 mm (50 mm versus 38 mm, p = 0,047) var sigmoideoskopi med cap signifikant mere smertefuldt end sigmoideoskopi uden cap. I subgruppeanalyse af kønnene fandt vi en signifikant forskel hos kvinder (VAS 63,5 mm versus 36,0 mm, p = 0,015), mens dette ikke var tilfældet hos mænd. Vi kunne ikke vise signifikante forskelle i gennemførlighedsrate eller tidsforbrug. 

Diskussion
Vores studie har vist øget smerte ved brug af cap til sigmoideoskopi. Dette står i kontrast til al tidligere litteratur – og til vores forventninger. Smerte var vores primære end-point, og derfor har vi, i modsætning til tidligere studier, taget en række designmæssige valg specifikt møntet herpå. Vores styrkeberegning er udarbejdet for at opnå et statistisk og klinisk signifikant resultat specifikt for smerte. 

Vi har udført skopierne uden præmedicinering eller smertestillende/beroligende medicin, for at give et mere klart billede af den forskel, en cap gør. Scoringen af smerte blev foretaget, når sigmoideoskopet var fuldt intuberet for at sikre, at oplevelsen ikke blev påvirket af events under retraktionen; for eksempel langvarige polypfjernelser, retroflexion i rektum eller af dårlige nyheder til patienten. Det er patienterne selv, der har angivet smerten, hvor det i flere andre studier er hospitalspersonalet, der har angivet, hvor ondt de har ment, at patienterne har haft. Patienterne var ”blindende”, og vidste ikke, om de blev undersøgt med eller uden cap, hvilket vi valgte, da vi finder det sandsynligt, at man vil være tilbøjelig til at smertescore lavere, hvis man ved, at man bliver undersøgt med et nyt og specielt værktøj, som formodes at reducere smerter. 

På baggrund af ovenstående, er det vores opfattelse, at vores resultater giver et mere retvisende udtryk for smertepåvirkningen ved brug af cap, end tidligere studiers resultater, da vi har haft større fokus på at reducere fejlkilder og på at få et så rent billede, af den påvirkning en cap medfører på smerter, som muligt. 

Men hvorfor gør det mere ondt? Det har vi ikke noget klart bud på. Vi havde, da vi designede studiet, teoretiseret over, at det øgede overblik, man opnår, når man anvender cap, ville resultere i færre smerter, blandt andet fordi man lettere kunne komme rundt om hjørner og lettere finde vejen igennem divertikler. Men måske skal forklaringen på det modsatte alligevel findes heri. I kvindegruppen, hvor smerteøgningen er klart størst, er der også en væsentlig længere intubationstid og en noget højere gennemførselsrate ved brug af cap. Det er derfor en mulighed, at netop de gevinster, man opnår ved brug af cap, muliggør gennemførslen af flere vanskelige sigmoideoskopier. Det tager længere tid, og det gør mere ondt, men de bliver gennemført. Den øgede gennemførlighed og det længere tidsforbrug er ikke signifikant, men tjener alligevel til at generere ovenstående hypotese som vores eneste bud på, hvorfor det gør mere ondt at blive sigmoideoskoperet med cap.

Konklusion

Det gør mere ondt at blive sigmoideoskoperet med cap. Forskellen er signifikant både klinisk og statistisk. Årsagen er uklar, men en hypotese er, at brugen af CAP gør en ellers uigennemførlig sigmoideoskopi mulig, fordi man nemmere kan se, hvor man skal hen og derfor kan presse mere på. Uanset forklaringen, så gør det mere ondt, og vi vil gerne øge opmærksomheden på, at hvis man anvender cap, så vil brugen af smertestillende/sederende medicin i højere grad være nødvendig, og kan med fordel gives på forhånd. Det handler i bund og grund om at gøre vores endoskopi så smertefri og behaglig som mulig for derved at generere et bedre ry og følgeligt en højere compliance. Vi håber med denne artikel at kunne bidrage hertil. 

Interessekonflikter: Ingen

Hvis der er uklarheder, manglende detaljer, behov for referencer eller lignende anbefaler vi, at man læser hele artiklen ” The use of a transparent cap in sigmoidoscopy- A randomized controlled clinical trial on pain, time and success rate”. Ved fortsatte spørgsmål eller kommentarer responderer forfattergruppen gerne på henvendelser.