invandrere

Narrativ identitet hos kvinder med bipolar lidelse – en negativ fortid og et svækket fremtidsperspektiv

Anne Mai Pedersen | Nov 2018 | Almen praksis |

Anne Mai Pedersen
cand.psych, ph.d.-studerende,
Psykologisk Institut,
Aarhus Universitet

Dorthe Kirkegaard Thomsen
cand.psych, ph.d., professor,
Psykologisk Institut,
Aarhus Universitet

Krista Nielsen Straarup
cand.psych,
specialpsykolog i psykiatri,
Ambulatorium for Mani og Depression,
Aarhus Universitetshospital,
Risskov

Bipolar lidelse er en alvorlig psykisk lidelse kendetegnet ved perioder med markante ændringer i stemningsleje og energiniveau. For at få stillet diagnosen bipolar affektiv lidelse ud fra ICD-10, skal vedkommende have haft mindst to sygdomsepisoder, hvoraf den ene er mani, hypomani eller blandingstilstand.1 Sygdommen begynder almindeligvis i den tidlige voksenalder og er som regel forbundet med en livslang sårbarhed over for nye sygdomsepisoder. Forløbet varierer meget, men for de fleste er lidelsen forbundet med sociale og psykologiske konsekvenser. Under remission ses ofte nedsat funktionsniveau i en række domæner, inklusiv arbejdsliv, familieliv og fritidsaktiviteter, ligesom livskvaliteten er væsentlig forringet.2,3 Sygdomsepisoder er blandt andet kendetegnet ved ekstreme skift i selvopfattelsen – fra høj eller overdrevet selvfølelse i perioder med mani eller hypomani til lav selvfølelse i perioder med depression. Dette er forbundet med en øget risiko for problematisk udvikling af selv og identitet,4 som varer ved også i perioder uden affektive episoder.5 Da selvopfattelsen blandt andet dannes gennem de historier, personen fortæller om sig selv,6 kan undersøgelse af livshistorier – også kaldet narrativ identitet måske bidrage med vigtig viden. 

Narrativ identitet og livskvalitet
Livshistorien er central for dannelsen af mening, selvopfattelse og identitet.7 Personer danner fra ungdommen og frem en livshistorie om, hvem de er, hvordan de er blevet, den de er, og hvem de vil være i fremtiden. På den måde integrerer personen fortiden med nutiden såvel som fremtiden.8,9 Livshistorien er ikke en fuldstændig gengivelse af de faktiske hændelser, men en personlig fortolkning af, hvordan hændelser hænger sammen, og hvad de siger om en som person. En negativ hændelse kan på den måde få en positiv betydning for personen. Et eksempel kan være, at en kvinde med bipolar lidelse oplever det negativt at få stillet diagnosen bipolar lidelse. Senere kædes diagnosticeringen dog i hendes livshistorie sammen med behandling og bedring, og viser måske også, at hun trods alt havde viljen til at leve et mere stabilt og bedre liv. Hændelsen fortolkes på en måde, der understreger et positivt karaktertræk hos hende. Objektivt kan der være andre forklaringer på hendes bedring, men ud fra et livshistorieperspektiv er det centralt, hvordan hun fortolker hændelsen. Forskning har vist, at narrativ identitet relaterer sig til livskvalitet hos raske.10 Positive fortolkninger af negative begivenheder, som i eksemplet ovenfor, er associeret med højere livskvalitet.10,11 Personer med bipolar lidelse er særligt sårbare i forhold til konstruktion af livshistorien, idet ekstreme skift i affektive tilstande kan medføre modsatrettede oplevelser både af sig selv og andre. Indeværende undersøgelse12 er det første studie af narrativ identitet ved bipolar lidelse. Formålet er, at undersøge karakteristika ved livshistorien i relation til livskvalitet hos patienter med bipolar lidelse sammenlignet med en kontrolgruppe uden svære psykiske lidelser. 

Studiet
Deltagerne i studiet var 15 kvinder diagnosticeret med bipolar lidelse og 15 kvinder uden svær psykisk sygdom. Deltagerne med bipolar lidelse var på undersøgelsestidspunktet i remission, og der var ikke signifikant aldersforskel på de to grupper. Deltagerne beskrev deres fortidige og forventede fremtidige livshistoriekapitler og besvarede spørgsmål om, hvorvidt kapitlerne var positive eller negative, og hvorvidt kapitlerne blev fortolket som udtryk for positive eller negative karaktertræk hos personen. Deltagerne blev bedt om at vurdere sandsynligheden for, at deres fremtidskapitler ville foregå som beskrevet, og besvarede et spørgeskema om livstilfredshed. 

Resultater
Kvinder med bipolar lidelse beskrev deres fortidige livshistorie som mindre positiv og mere negativ sammenlignet med kvinder uden bipolar lidelse. Der kan være flere grunde hertil. Bipolar lidelse kan være forbundet med flere negative perioder i livet (sygdomsepisoder, selvmordsforsøg, indlæggelser, nederlag relateret til sygdommen), og færre positive oplevelser (stifte familie, gennemføre skolegang og uddannelse, mestre et fuldtidsarbejde). I lyset heraf kan de mere negative livshistorier forstås som en konsekvens af negative begivenheder og mangel på positive begivenheder. Kvinder med bipolar lidelse fortolkede desuden deres livshistoriekapitler mindre positivt end den raske kontrolgruppe; det vil sige, at de var mindre tilbøjelige til at vurdere, at et kapitel illustrerede nogle positive karaktertræk hos dem. Dette fund kan måske være et bidrag til at forstå, hvorfor personer med bipolar lidelse har tendens til lavt selvværd. Hvis de fortæller deres livshistorier uden fokus på, hvordan livets hændelser siger noget positivt om deres karaktertræk, så vil de udvikle mindre positive selvopfattelser. Studiet viste desuden, at kvinder med bipolar lidelse var mindre tilbøjelige til at danne et meningsfuldt fremtidsperspektiv. De beskrev relativt få fremtidige kapitler og var i mindre grad overbevist om, at det var muligt at realisere de fremtidige livskapitler. Dette er konsistent med anden forskning, som har vist, at personer med bipolar lidelse mangler troen på at kunne realisere deres mål,13,14 og har sværere ved at forestille sig positive fremtidige scenarier.15 Vi undersøgte desuden, hvorvidt de ovenfor beskrevne karakteristika i livshistorien var forbundet med forskelle i livskvalitet på tværs af grupper. Det viste sig, at mere positive fortolkninger i fortidige kapitler relaterede sig til højere livskvalitet, og det samme billede gjorde sig gældende for troen på realisering af fremtidige kapitler. Undersøgelsens fund kan tyde på, at narrativ identitet hos personer med bipolar lidelse bidrager til deres forringede livskvalitet. Den beskrevne undersøgelse har en del begrænsninger, idet den inkluderede få deltagere og kun kvinder. Der er fortsat ubesvarede spørgsmål, som psykolog Anne Mai Pedersens igangværende ph.d.-projekt ”Livshistorier hos mennesker med og uden sygdom” vil bidrage til at afklare. Her undersøges livshistorier hos 50 personer med bipolar lidelse i forhold til kronisk somatisk syge og raske. 

Kliniske implikationer
Traditionel og evidensbaseret behandling af bipolar lidelse er psykofarmakologisk behandling i kombination med psykoedukation og forskellige former for målrettet psykoterapi som kognitiv terapi, interpersonel og social rytme-terapi, samt familiefokuseret terapi.16 De psykologiske behandlingsformer har forskellige fokuspunkter, men lægger vægt på regulering af aktuelle forhold i patientens liv, reduktion af symptomer og forebyggelse af nye sygdomsepisoder. Nyere forskning peger dog på, at selvopfattelse, meningsfulde individuelle mål samt livskvalitet udgør vigtige parametre i den personlige og funktionelle bedringsproces.2,3,17 Inddragelse af det narrative perspektiv antages at bidrage med indsigt i identitetsprocesser, som kan have betydning for funktionel bedring. Tidligere undersøgelser har vist, at patienter med andre psykiske lidelser har haft god effekt af narrative interventioner,18 at forandringer i narrativ identitet overordnet hænger sammen med bedre terapiudbytte,19 og at terapi kan påvirke narrativ identitet i retning af en mere positiv selvopfattelse.20

Konklusion

Vores undersøgelse har vist, at kvinder med bipolar lidelse har tendens til negativ narrativ identitet samt svækket fremtidsperspektiv sammenlignet med raske kontroldeltagere. I mødet med den enkelte patient med bipolar lidelse vil støtte til etableringen af en mere adaptiv narrativ identitet sandsynligvis kunne bidrage til bedring af patientens livskvalitet. Et sådant fokus er i overensstemmelse med et nyere behandlingsfokus på den personlige bedringsproces ved bipolar lidelse17 og kan indeholde forskellige interventioner, der understøtter udviklingen af et mere nuanceret og integreret selvbillede, samt et meningsfuldt og realistisk fremtidsperspektiv på trods af svære livsvilkår.

Referencer

1. World Health Organization (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva. 2. Nilsson KK, Straarup KN. Funktionsnedsættelse hos patienter med bipolar lidelse. BestPratice 2013. 3. Michalak EE, Murray G, Young AH, Lam RW. Burden of bipolar depression: Impact of disorder and medications on quality of life. CNS Drugs 2008;22(5):389-406. 4. Leitan ND. The self in bipolar disorder. The self in understanding and treating psychological disorders. (82-90) Cambridge University Press, New York, NY, 2016. 5. Power MJ, de Jong F, Lloyd A. The organization of the self-concept in bipolar disorders: An empirical study and replication. Cognitive Therapy and Research 2002;26(4):553-561. 6. McLean KC, Pasupathi M, Pals JL. Selves creating stories creating selves: A process model of self-development. Personality and Social Psychology Review 2007;11(3):262-278. 7. McAdams DP, Pals JL. A new big five: Fundamental principles for an integrative science of personality. American Psychologist 2006;61(3):204-217. 8. Habermas T, Bluck S. Getting a life: The emergence of the life story in adolescence. Psychological Bulletin 2000;126(5):748-769. 9. McAdams DP. The psychology of life stories. Review of General Psychology 2001;5(2):100-122. 10. Adler JM, Lodi-Smith J, Philippe FL, Houle I. The incremental validity of narrative identity in predicting well-being: A review of the field and recommendations for the future. Personality and Social Psychology Review 2016;20(2):142-175. 11. McAdams DP, Reynolds J, Lewis M, Patten AH, Bowman PJ. When bad things turn good and good things turn bad: Sequences of redemption and contamination in life narrative and their relation to psychosocial adaptation in midlife adults and in students. Personality and Social Psychology Bulletin 2001;27(4):474-485. 12. Pedersen AM, Straarup KN, Thomsen DK. Narrative identity in female patients with remitted bipolar disorder: a negative past and a foreshortened future. Memory 2018;26(2):219-228. 13. Inder ML, Crowe MT, Moor S, Luty SE, Carter JD, Joyce PR. I actually don’t know who I am: The impact of bipolar disorder on the development of self. Psychiatry 2008;71:123-133. 14. Lim L, Nathan P, O’Brien-Malone A, Williams S. A qualitative approach to identifying psychosocial issues faced by bipolar patients. The Journal of Nervous and Mental Disease 2004;192:810-817. 15. Di Simplicio M, Holmes EA, Rathbone CJ. Self-images in the present and future: Role of affect and the bipolar phenotype. Journal of Affective Disorders 2015;187:97-100. 16. Geddes JR, Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder. The Lancet 2013;381(9878):1672-1682. 17. Murray G, Leitan ND, Thomas N, Michalak EE, Johnson SL, Jones S, Berk M. Towards recovery-oriented psychosocial interventions for bipolar disorder: Quality of life outcomes, stage-sensitive treatments, and mindfulness mechanisms. Clinical Psychology Review 2017;52:148-163. 18. Lysaker PH, Lysaker JT. Psychotherapy and recovery from schizophrenia: A model of treatment as informed by a dialogical model of the self experience in psychosis. Journal of Contemporary Psychotherapy 2011;41(3):125-133. 19. Adler JM. Living into the story: Agency and coherence in a longitudinal study of narrative identity development and mental health over the course of psychotherapy. Journal of Personality and Social Psychology 2012;102(2):367-389. 20. Lind M, Jørgensen CR, Heinskou T, Simonsen S, Bøye R, Thomsen DK. (in press). Patients with Borderline Personality Disorder show increased agency in life stories after 12 months of psychotherapy. Psychotherapy.