Immune checkpoint inhibitors

Udredning for mulig svær astma

Kirsten Sidenius | okt 2018 | Lungemedicin |

Kirsten Sidenius
praktiserende speciallæge, ph.d.,
Allergi og Lungeklinikken Helsingør

Patienter, der henvises for udredning eller behandling for svær astma, bør altid først vurderes ud fra mulig svær astma for at skelne mellem reel svær astma, hvor manglende kontrol skyldes andre faktorer.

Svær astma defineres som astma, der kræver behandling med højdosis inhalationssteroid samt en anden forebyggende behandling, og/eller behandling med peroralt steroid ≥50% af tiden for at opnå astma symptomkontrol, eller som forbliver ukontrolleret trods denne behandling. Omkring 5-15% af alle astmapatienter kan klassificeres som havende svær astma.

 For at kunne stille diagnosen svær astma skal diagnosen være bekræftet. Det forudsætter, at man har undersøgt for eventuelle andre årsager til manglende astmakontrol. Det kan være manglende adherence, utilstrækkelig inhalationsteknik eller som følge af triggers som allergener, rygning og medicin. Andre årsager til manglende astmakontrol kan også være co-morbiditet og differentialdiagnoser. 

Systematisk udredning
Ved mistanke om svær astma bør der foretages en systematisk udredning af patienten med henblik på at bekræfte diagnosen og vurdere fænotypen, udelukke differentialdiagnoser, samt vurdere eventuelle barrierer mod behandlingen.

• Diagnose og fænotype
Diagnosen astma stilles på baggrund af en grundig anamnese vedrørende symptomer, samt påvisning af variabel luftvejsobstruktion (reversibilitet overfor beta-2-agonist, ICS eller systemisk steroid, peakflow variabilitet eller bronkial hyperreaktivitet). 

Graden af astmakontrol hos astmapatienter bør vurderes systematisk med brug af validerede spørgeskemaer som ACQ eller ACT. De nævnte spørgeskemaer kan downloades på Dansk Lungemedicinsk Selskabs website www.lungemedicin.dk til klinisk brug.

Astma opfattes i dag som en sygdom med flere undertyper, karakteriseret ved forskelle i klinisk præsentation og underliggende patogenetiske mekanismer. Der er aktuelt ikke en samlet international konsensus om klassifikationen af kliniske astma-fænotyper. Der pågår en væsentlig forskningsaktivitet om dette. Der er dog til en vis grad konsensus om de kliniske fænotyper: Svær allergisk astma, sent debuterende svær eosinofil astma samt sent debuterende, non-eosinofil astma.

Behandlingsbarrierer
Astmapatienternes manglende sygdomsforståelse og vigtigheden af at tage medicinen som ordineret og få behandlingen justeret ved sygdomsforværring er væsentlige årsager til utilstrækkelig astmakontrol. Det samme er patienternes manglende forståelse af at udgå triggers, der kan forværre sygdommen. Det er derfor meget vigtigt at opnå et grundigt billede af, hvordan patienten oplever sin sygdom og forstår behandlingen, og hvordan patienten håndterer periodevise forværringer. 

Eksempelvis ved vi fra undersøgelser, at mange patienter ikke indløser de udskrevne recepter på inhalationssteroid. Manglende inhalationsteknik er en anden væsentlig årsag, hvorfor det er vigtigt at undersøge, om patienten gør alle trinene i inhalationen korrekt. På Dansk Lungemedicinsk Selskabs hjemmeside kan du downloade ”Checkliste til kontrol af inhalationsteknik”. Studier har vist, at instruktion i inhalationsteknik bør foretages jævnligt for at tilsikre korrekt teknik.

Forskellige triggers som allergener eller rygning kan forværre symptomerne, og i forhold til rygning kan dette medføre øget tab af lungefunktion over tid. Patientens erhverv er en anden væsentlig faktor. Der bør optages en erhvervs-anamnese med henblik på, om der sker forværring af symptomer ved ophold på arbejdspladsen. Ved mistanke om erhvervsbetinget astma bør patienten henvises til en arbejdsmedicinsk vurdering.

I forhold til medicin, der kan påvirke astmasymptomerne, er det vigtigt at spørge til brug af NSAID-præparater, acetylsalicylsyre, beta-blokkere og ACE-hæmmere (hoste).

Co-morbiditeter
Co-morbiditet er hyppigt forekommende hos patienter med astma. Således forekommer non-allergisk eller allergisk rhino(-sinuitis) hos 75-80% af patienterne. Øvrige hyppigt forekommende co-morbiditeter, der kan medføre manglende astmakontrol, er:

Rhinosinuitis/nasal polypper.
Allergisk rhinoconjuctivitis.
VCD.
Gastrointestinal reflux.
 Dysfunktionel vejrtrækning/kronisk hyperventilation.
Angst/depression.
Obstruktiv søvnapnø.
Overvægt.

Denne artikel er baseret på Dansk Lungemedicinsk Selskabs retningslinjer for udredning og behandling af patienter med mulig svær astma. Læs mere på  www.lungemedicin.dk