Effektiv behandling mod svær astma – udfordringen er at finde de rette patienter

Celeste Porsbjerg | okt 2018 | Lungemedicin |

Celeste Porsbjerg
overlæge, ph.d.,
klinisk forskningslektor,
Lungemedicinsk Forskningsenhed,
Bispebjerg Hospital

Astma er en sygdom med flere undergrupper, og de skal behandles forskelligt. Der er dog ikke konsensus om, hvordan vi skal definere de enkelte fænotyper. Ud fra et pragmatisk, klinisk perspektiv kan fænotypiske træk anvendes i den daglige kliniske behandling til mere målrettede behandlinger.

Langt de fleste astmapatienter kan opnå en tilfredsstillende behandling med den traditionelle medicin mod astma, men 5-10% af patienterne har behov for en anden behandling. De har enten svært ved at opnå kontrol med standardbehandling eller har behov for højdosisbehandling for at opretholde symptomkontrol, men mister denne, når dosis titreres ned. Patienterne oplever hyppige eksacerbationer, flere indlæggelser og de sundhedsøkonomiske udgifter er højere end for patienter med mildere astma.

Denne gruppe af patienter er kandidater til de nye biologiske lægemidler, vi i dag har til rådighed. Generelt er disse lægemidler fantastisk effektive, og for nogle patienter en revolutionerende behandling. Vi har oplevet patienter, der med de nye behandlingsmuligheder har fået mulighed for at vende tilbage til et aktivt arbejdsliv efter at have mistet tilknytningen til arbejdsmarkedet som følge af astma.

Det er samtidig en elegant behandling, der blokerer nogle veje i immunsystemet, som er vigtige i forhold til behandle astma. Sammenligner vi med eksempelvis de biologiske lægemidler i reumatologien, medfører disse biologiske lægemidler en meget bredere påvirkning af immunsystemet end de biologiske lægemidler til behandling af astma. Det har den kliniske konsekvens, at bivirkningerne ved de biologiske astmamidler er færre. I klinikken har vi dog den udfordring, at de nye lægemidler er dyre og ikke virker på alle. Derfor skal vi udvælge de rigtige patienter. Samtidig skal vi sikre os, at de patienter, der har ukontrolleret astma, også har svær astma. Generelt ved vi, at ud af de patienter, vi mistænker for svær astma, er det kun ca. 10%, hvor diagnosen kan stilles.

Behandling med biologiske astmamidler

• Behandling af eosinofil astma

Svær eosinofil astma er en type astma, hvor man selv under behandling med høje doser inhalationssteroid ser eosinofil luftvejsinflammation og høje eosinofiltal i perifert blod (>300 celler/mikroliter). De skønnes at udgøre omkring halvdelen af alle patienter med svær astma. 

Der er godkendt tre biologiske lægemidler til svær eosinofil astma, henholdsvis Fasenra (Benralizumab), Nucala (mepolizumab) og Cinqaero (reslizumab). De er alle rekombinante humaniserede monoklonale antistoffer rettet mod humant interleukin-5, der har betydning for produktionen af eosinofile granulocytter. Nucala og Cinqaero binder sig til interleukin-5, mens Fasenra binder sig til receptoren på eosinofile granulocytter. Det betyder, at produktionen af eosinofilocytter reduceres, og cellernes overlevelse svækkes. Ved eosinofil astma har patienterne forhøjet eosinofil-niveau i blodet. Grænsen for eosinofili er normalt 0,45 for blodprøveværdien, mens grænsen for at sætte patienten i behandling er 0,3. 

Selvom de tre biologiske lægemidler, der er godkendt til svær eosinofil astma, har forskellig virkningsmekanisme, så hæmmer Benralizumabi højere grad eosinofilocytterne end de øvrige lægemidler. Det er dog uafklaret, om denne forskel har en klinisk betydning. Vi har ingen sammenlignelige undersøgelser mellem de tre præparater, hvorfor vi ikke ved, om der er kliniske forskelle. Vi ved dog, at alle tre præparater reducerer antallet af exacerbationer, hvilket er det primære mål. Samtidig har mindre studier vist, at man med fordel kan skifte til et andet biologisk lægemiddel.

Behandling af allergisk astma
Vi har ét biologisk lægemiddel Xolair (omalizumab), der har indikation til allergisk astma. Det har været til rådighed gennem flere år, og derfor har vi god erfaring med at anvende præparatet. Det er et humaniseret rekombinant IgG1-monoklonalt antistof, der reducerer risikoen for eksacerbationer. Xolair bindes specifikt til humant IgE, og dermed reduceres mængden af frit IgE og dermed risikoen for allergisk reaktion. Patienter med svær allergisk astma kan også have en eosimofil komponent. Hvis de ikke behandles sufficient med Xolair, er det muligt at skifte behandlingen til et af de tre biologiske lægemidler, der er godkendt til svær refraktær eosinofil astma.

Uafklarede kliniske problemstillinger
Det er muligt at kombinere to biologiske lægemidler mod astma med god effekt, men vi mangler viden på området. Vi ved således ikke, hvilke patienter med svær astma, der med fordel kan behandles med to forskellige biologiske lægemidler.

Med tiden er vores forventning, at behandling af svær astma bliver mere individualiseret og, at vi på sigt vil være bedre i stand til at individualisere behandlingen ud fra, hvilken fænotype den enkelte patients astmasygdom har. Denne udvikling er allerede i gang, idet flere nye kommende lægemidler med andre virkningsmekanismer er under afprøvning. Vi forventer, at nogle af disse vil påvirke den inflammatoriske proces på et højere niveau og derfor formentlig vil have effekt på både eosinofil og allergisk astma.

Det er også uafklaret, om man skal holde pause med biologisk behandling. Kan vi eksempelvis pausere behandlingen, hvis patienten har været uden tilbagefald i to år? For at få svar på dette, har vi søgt støtte hos Region Hovedstadens Forskningsfond til et forskningsprojekt, hvor vi vil undersøge, om det påvirker sygdomskontrollen, hvis intervallet mellem behandlingerne øges langsomt. Hvis det viser sig at gå godt, vil patienterne langsomt blive trukket ud af behandlingen på sigt. Det er dog endnu ikke afklaret, om der kan bevilges penge til dette projekt.

Formentlig vil der være patienter, hvor behandlingen med biologisk medicin er livslang, mens andre kan trappe ud. Vi er dog også nødt til at sikre, at patienterne er trygge herved, da mange af dem har været svært ramt af astmasygdommen, og derfor kan være nervøse for at trappe ud af en behandling, som har haft stor effekt og måske ændret deres dagligdag markant. 

Vi håber, at vores database over behandling af svær astma vil kunne give svar på dette i og med, at vi fremadrettet vil følge, hvordan det går patienter i behandling med biologisk astmamedicin.