Mange patienter med svær astma behandles i almen praksis

Anna von Bülow | okt 2018 | Almen praksis | Lungemedicin |

Anna von Bülow
læge, ph.d.,
Medicinsk Afdeling, Herlev Hospital,
Lungemedicinsk Forskningsenhed,
Bispebjerg Hospital

Prævalensen af svær astma er ukendt og varierende afhængig af, hvilke kriterier svær astma defineres ud fra. Blandt astmaspecialister er der dog enighed om, at svær astma udgør fem-ti procent af astmapopulationen. Det er i stigende grad vigtigt at identificere denne gruppe af patienter, idet vi gennem de seneste år har fået bedre behandlingsmuligheder. Udviklingen stopper dog ikke her, idet flere nye behandlinger er på vej. 

Vi ved, at patienter med svær astma repræsenterer en stor sundhedsøkonomisk udfordring, idet disse patienter har en øget risiko for indlæggelser, kontakt til skadestue, tab af lungefunktion, tab af arbejdsevne og lav livskvalitet. Det er faktorer, der alle har en negativ indvirkning på de sundhedsmæssige udgifter. 

Mange patienter er ukontrolleret
Selvom der er tale om en gruppe af patienter, der er svære at behandle med de traditionelle lægemidler, ved vi, at en stor del af patienterne med svær astma ikke kontrolleres af speciallæger i lungemedicin, men i stedet følges og behandles hos praktiserende læger. 

I vores undersøgelse fandt vi, at omkring 5000 patienter (i alderen 18-44 år) med astma kan kategoriseres som havende svær astma, svarende til en hyppighed på 8%.1 Dette tal er beregnet ud fra registerdata, hvor svær astma blev defineret ud fra behandling med høj dosis inhalationssteroid med tillæg af langtidsvirkende beta-2-agonist, leukotrienantagonist eller teofyllin. Graden af astmakontrol blev vurderet ud fra forbruget af korttidsvirkende beta-2 agonister samt astma-forværrelser i form af indløsning af perorale steroidkure samt astmarelaterede indlæggelser og skadestuebesøg. Ud fra dette fandt vi, at omkring 40% af patientgruppen med svær astma var ukontrolleret. I patientgruppen med mild til moderat astma var 25% af patienterne ukontrolleret, hvilket rejser spørgsmålet om, hvorvidt disse patienter i virkeligheden er underbehandlet. 

Symptomerne undermineres
Ifølge guidelines bør astmapatienter vurderes af en lungespecialist, hvis de behandles med høje doser af medicin. I vores undersøgelse var dette kun gældende for en tredjedel af patienterne med ukontrolleret svær astma. De resterende to tredjedele af patienterne blev håndteret i almen praksis. Vi ved ikke, hvorfor så mange patienter behandles i egen praksis. Det gav studiet ikke svar på, hvorfor mulige bud herpå er spekulationer. 

Fra andre undersøgelser vi dog, at patienter med astma ofte underminerer deres symptomer, eller adapterer til en tilstand, hvor de accepterer begrænsningerne, som astmasygdommen giver dem. Derfor kan det være, at patienterne ikke opsøger deres praktiserede læge for symptomerne. 

Der kan også være tilfælde, hvor lægen underminerer patientens symptomer, og hvor patienten ikke får målt lungefunktionen. Samtidig er der en generel mangel på speciallæger i lungemedicin, så for nogle patienter kan der være langt til undersøgelse og vurdering, hvilket kan medføre, at patienten ikke kommer til kontrol. Det kan også have betydning, hvis ventetiden til speciallægen er for lang, hvilket også gør det vanskeligt for den praktiserende læge at henvise. Derudover er patienter med astma også ofte unge, der ikke har lyst til at identificere sig med sygdom, men i stedet tilpasser deres tilværelse efter de begrænsninger, sygdomme medfører. Der kan således være mange årsager til, at patienter med svær astma ikke bliver vurderet og kontrolleret af en specialist i lungesygdomme.

Patienter kan være underbehandlet
Vi har efterfølgende analyseret patientgruppen igen ud fra nye GINA-guidelines med højere grænser for medicindosis, inden lidelsen kan defineres som svær astma. Det viste, at 35% af patienterne blev kontrolleret af en specialist, mens 65% blev fulgt i almen praksis. 

Denne patientgruppe er kompleks, og der er mange faktorer, som kan bidrage til nedsat astmakontrol inkluderende: Dårlig medicin adhærens, ukorrekt inhalationsteknik, miljømæssige triggers og komorbiditeter såsom kronisk rhinosinuitis, overvægt, reflux-sygdom og obstruktiv søvnapnø. Ydermere bevirker især hyppig brug af peroral prednisolon en reel risiko for bivirkninger. Dette understreger vigtigheden af, at patienter med vedvarende symptomer trods højdosis astmabehandling undergår en grundig systematisk udredning i specialist-regi. Dette er indenfor de seneste år blevet endnu mere aktuelt, idet vi nu har nye steroidbesparende behandlingsmetoder med biologiske lægemidler til specifikke undergrupper af patienter med svær astma.

Hvis vi gentog undersøgelsen i dag, tror jeg, at vi ville se den samme fordeling af patienterne mellem lungespecialister og almen medicinere. Der er dog ikke tvivl om, at det er en problemstilling, vi fortsat bør diskutere og finde svar på.

Fremtidige perspektiver
Det er vigtigt, at vi tidligt behandler unge med astma optimalt for at forebygge tab af lungefunktion på sigt og negativ påvirkning af deres livskvalitet og arbejdsevne. Det kræver en grundig udredning og, at de tilbydes optimal behandling, der kan få astmasygdommen under kontrol.

Der er meget fokus på dyre lægemidler, og det er reelt, at det er en udfordring for sundhedsvæsenet. Derfor skal vi som læger finde de rigtige patienter til de rigtige behandlinger. I takt med at vi som læger bliver bedre til det, er jeg ikke i tvivl om, at vi på sigt også sparer på samfundsudgifterne. Hvis patienter med svær astma undgår sygdomsforværring, indlæggelser, sygemeldinger og, at de kan bibeholde deres job, vil det gavne samfundsøkonomien, og i det perspektiv er prisen på det enkelte lægemiddel ikke høj. En dansk database for biologisk behandling af svær astma skal i årene frem give os viden om, hvordan det går patienter i ”real life”. Forhåbentlig vil vi også kunne vise, at behandlingerne har positive samfundsøkonomiske gevinster.

Referencer

1. Bülow von A, et al. The Prevalence of Severe Asthma and Low Asthma Control Among Danish Adults. J Allergy Clin Immunol Pract 2014 Nov-Dec;2(6):759-767.