Patienter med på råd om nyt spørgeskema

Nye reviderede guidelines 2018 – farmakologisk behandling af type 2-diabetes

Ole Snorgaard | Sep 2018 | |

Ole Snorgaard
overlæge,
Medicinsk Enhed,
Endokrinologi,
Hvidovre Hospital

Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Endokrinologisk Selskab har i samarbejde opdateret guidelines for farmakologisk behandling af type 2-diabetes. De opdaterede guidelines inddrager den nyeste viden om diabetesbehandling med særlig fokus på patienter med type 2-diabetes og samtidig hjerte-kar-sygdom. 

Vi har siden 2011 haft fælles retningslinjer for den farmakologiske behandling af type 2-diabetes for Dansk Selskab for Almen medicin og Dansk Endokrinologisk Selskab. Det vil sige retningslinjer gældende for almen praksis og hospitalernes diabetesafdelinger og udmøntet i vores respektive behandlingsvejledninger.

En arbejdsgruppe med repræsentanter for de to selskaber har nu revideret disse guidelines, og modsat i 2014 er der denne gang en række vigtige ændringer i forhold til valg af behandling.

Nye anbefalinger
I de reviderede guidelines skal der fortsat fastsættes individuelle mål for HbA1c, ligesom alle patienter med behov skal have tilbud om livsstilsintervention. Desuden gælder fortsat, at tidlig farmakologisk behandling med metformin anbefales. Det er anbefalinger, som vi kender.

Når det er sagt, er der på flere andre områder sket nogle væsentlige ændringer i anbefalingerne:
Hvis der er kliniske tegn til hjerte-kar-sygdom, skal man overveje behandling med GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer allerede ved andetvalg af lægemiddel efter metformin.

Hvis man er fremme ved valg af et tredje lægemiddel eller intensiveret behandling – bør man vælge enten en GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer.

Hvis patienten ikke har hjerte-kar-sygdom, bør man efter metformin vælge et lægemiddel, der er tilpasset patientens behandlingsbehov. Det vil sige, at man vælger lægemidlet ud fra ønsket effekt, behov for vægttab, bivirkningsprofil samt især risikoen for hypoglykæmi – og som det ofte er vigtigt for patienten – i forhold til lægemidlets pris.

Reduktion af den kardiovaskulær risiko
Baggrunden for de væsentlige ændringer i de reviderede guidelines er, at nye randomiserede undersøgelser viser, at tre lægemidler blandt de mange former for medicin, vi anvender til behandling af type 2-diabetes, er ledsaget af en reduktion i den kardio-vaskulære risiko. 

Disse lægemidler er i kliniske undersøgelser i de fleste tilfælde givet som supplement til patienternes igangværende behandling, metformin typisk kombineret med sulfonylurinstof eller insulin. Det drejer sig om liraglutid (Victoza®), som er den mest anvendte GLP-1-receptor agonist i Danmark, og to lægemidler fra stofgruppen SGLT-2-hæmmere, empagliflozin (Jardiance®) og canagliflozin (Invokana®). Her så man også en betydelig effekt på risikoen for hjerteinsufficiens. 

Ud over den kardiovaskulære effekt var der i de tre studier også positiv effekt på risikoen for at udvikle nyresygdom. 

Det er vigtigt at understrege, at affekten af disse lægemidler kun med sikkerhed kan dokumenteres hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom. 

Algoritme for valg af behandling
Vores anbefalinger er fortsat, at metformin er førstevalget ved type 2-diabetes. Hvis patienten har hjerte-kar-sygdom, skal man som anført overveje liraglutid eller empagliflozin som andetvalg. Hvis patienten ikke har hjerte-kar-sygdom, vælger man i samråd med patienten – ud fra en samlet vurdering – i et forsøg på at skræddersy behandlingen så godt som muligt.

Konklusion

For de ca. 20% af vores patienter, der både har diabetes og hjerte-kar-sygdom, er anbefalingerne:

• Behandlingsmålet er HbA1c <53 eller <58 mmol/mol.

• Metformin er fortsat førstevalg.

• Ved tillæg til metformin bør man overveje (svag anbefaling) enten en SGLT-2-hæmmer (empagliflozin foretrækkes) eller en GLP-1-RA (liraglutid foretrækkes) i den glukosesænkende behandling.

• Hvis man vælger supplerende/intensiveret behandling, bør et af disse lægemidler bør vælges (stærk anbefaling).

• Er man nødt til at give sulfonylurinstof, bør det være gliclazid, og vil man give en DPP4-hæmmer, bør det være sitagliptid eller linagliptid.

Se MEDtalk med Ole Snorgaard om de nye guidelines farmakologisk behandling af type 2-diabetes.