Atrieflimren i Danmark – ulighed i behandling og prognose

Nicklas Vinter | Sep 2018 | |

Nicklas Vinter
MD/PhD-studerende,
Diagnostisk Center - Universitetsklinisk for Innovative Patientforløb,
Regionshospitalet Silkeborg,
Hospitalsenhed Midt og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet

Amanda M.S. Christesen
kandidatstuderende i
folkesundhedsvidenskab,
Aalborg Universitet

Søren Paaske Johnsen
professor, overlæge, ph.d.,
Center For Klinisk Sundhedstjenesteforskning,
Klinisk Institut, Aalborg Universitet og
Aalborg Universitetshospital

Lars Frost,
forskningsansvarlig overlæge,
klinisk lektor, dr.med., ph.d., Diagnostisk Center - Universitetsklinisk for Innovative Patientforløb, Regionshospitalet Silkeborg,
Hospitalsenhed Midt og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet

I Danmark lever flere end 120.000 danskere med atrieflimren, og årligt diagnosticeres der mere end 20.000 nye patienter.1 Sygdommen, som hyppigst forekommer hos den ældre del af befolkningen, er associeret med en dårlig prognose i form af øget risiko for iskæmisk stroke, hjertesvigt, demens og død. 

Atrieflimren øger risikoen for iskæmisk stroke med faktor fem,2 og atrieflimren detekteres hos næsten én ud af fem patienter med stroke i Danmark.3 En hjørnesten i behandlingen af patienter med atrieflimren er derfor antikoagulations-(AK) behandling, som effektivt forebygger iskæmisk stroke samt forlænger overlevelsen.4

Som nævnt er prævalensen af atrieflimren høj, men projektionsstudier tyder på, at den vil stige i både Europa og USA i de kommende årtier.5,6 En større patientbyrde vil kræve konstante behandlingsforbedringer for at udvikle den bedst mulige kvalitet for patienterne. Behandlingskvaliteten og prognosen for atrieflimren varierer betydeligt mellem regioner rundt om i verden,7-9 men kun få studier har belyst den geografiske variation i et helt land.10-12 Det er også uvist, om fremskridt i behandlingen gennem de senere år, som blandt andet kommer til udtryk i form af opdaterede europæiske kliniske retningslinjer, har ført til en mere ensartet behandlingskvalitet.

Vi har på den baggrund for nylig gennemført et dansk registerbaseret studie vedrørende graden af inter-regional og inter-kommunal variation samt tidsmæssige trends i iværksættelse og persistens af AK-behandling og kliniske outcomes.13

Metode
Vi inkluderede alle patienter i alderen 40-90 år med en førstegangsdiagnose af non-valvulær atrieflimren (fravær af mitralstenose og kunstige hjerteklapper)14 i perioden 2007-2014. Patienterne blev identificeret med hospitalskontakter af typen indlæggelse eller ambulatorie fra Landspatientregistret. Vi beregnede hver patients CHA2DS2-VASc-score, og kun patienter med en score ≥2 blev inkluderet, da de europæiske kliniske retningslinjer fra 2010 utvetydigt anbefalede AK-behandling til disse atrieflimren-patienter.15

Som mål for behandlingskvalitet undersøgte vi iværksættelse og persistens af AK-behandling. Iværksættelse af behandling blev defineret som en receptindløsning inden for 90 dage efter diagnosen med atrieflimren for typerne vitamin K-antago-nister (VKA) eller non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK). Persistens blev defineret som indløsning af en recept fra dag 365 og 90 dage frem blandt de patienter, der iværksatte behandlingen inden for 90 dage. Informationen om indløsning af recepter blev udtrukket fra Lægemiddelstatistikregistret. Vi undersøgte patienternes prognose ved at bestemme risikoen for kliniske outcomes i form af risikoen for iskæmisk stroke, hæmoragisk stroke og andre større blødninger inden for et år efter diagnosen med atrie-flimren. Diagnoserne blev udtrukket fra Landspatientregistret.

Region Nordjylland er bedst til at iværksætte og fastholde patienter i AK-behandling
I studieperioden identificerede vi 94.482 patienter, hvis medianalder var 76 år, og andelen af kvinder var 51,5% (n=48.618). Detaljeret information om baseline-karakteristisk kan findes i artiklen.13 Figur 1A viser andelen af de nydiagnosticerede patienter, der iværksatte AK-behandling inden for 90 dage fordelt på regioner. Region Nordjylland var bedst til at iværksætte AK-behandling, idet 62,4% påbegyndte behandling inden for 90 dage. Region Hovedstaden lå lavest, da kun 49,5% kom i behandling inden for 90 dage. 

Den relative sandsynlighed for at modtage AK-behandling som patient i Region Nordjylland var således 26% højere sammenlignet med Region Hovedstaden. Region Nordjylland var også bedst til at fastholde patienterne i behandling (figur 1C). Efter 455 dage var 79,3% af patienterne, der iværksatte behandling inden for 90 dage, stadig i behandling. Endnu engang lå Region Hovedstaden lavest, hvor kun 73,9% af patienterne var i behandling efter 455 dage blandt de, der iværksatte behandlingen inden for 90 dage. Den relative sandsynlighed for at vedblive i behandling var 7% højere i Region Nordjylland sammenlignet med Region Hovedstaden.

Stor kommunal variation
Den kumulerede incidensporportion for iværksættelse varierede fra 45% til 68% blandt de 98 kommuner (figur 1B). Persistensen varierede fra 66% til 86% (figur 1D). I kommunen, hvor flest patienter iværksatte behandling, var den relative sandsynlighed for at komme i behandling 52% højere sammenlignet med i Københavns Kommune. Den relative sandsynlighed for at vedblive i behandling var 19% højere i den bedste kommune sammenlignet med København. Detaljeret information om kommunerne fremgår af artiklen.13 

Tidsmæssig ændring i behandlingskvaliteten
Figur 2 viser udviklingen af behandlingskvaliteten i perioden 2007-2014 for hver region. Vi fandt en forbedret iværksættelse og persistens fra og med 2011 til 2014. Der vedblev dog en betydelig variation i iværksættelsen efter 2010. Stigningen efter 2010 stemmer overens med publikationen af europæiske kliniske retningslinjer med bredere og mere eksplicitte indikationer for AK-behandling end tidligere kliniske retningslinjer.15 At NOAK blev introduceret fra 2011 har muligvis også bidraget til en højere dækningsgrad. 

Stor regional forskel i prognosen
Tabel 1 viser risikoen for de kliniske outcomes for patienter med atrieflimren op til ét år efter diagnosen. Vi fandt en signifikant forskel blandt regionerne i risikoerne for iskæmisk stroke og for anden større blødning. Risikoen for iskæmisk stroke var lavest for Region Nordjylland, mens risikoen for anden større blødning også var lav i Nordjylland, men lavest for Region Syddanmark.

Den nationale kliniske kvalitetsdatabase for atrieflimren i Danmark
Der er for nylig igangsat et landsdækkende initiativ med etableringen af en klinisk kvalitetsdatabase for atrieflimren, som indsamler patientinformation fra både hospitaler og lægepraksis. Databasen, som drives af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, har som formål at forbedre og standardisere den kliniske behandlingskvalitet i overensstemmelse med de europæiske kliniske retningslinjer ved at monitorere en række indikatorer som eksempelvis iværksættelse og persistens af AK-behandling. Indikatorresultaterne afrapporteres løbende. 

Konklusion

Der er betydelig forskel i AK-behandlingen og prognosen hos patienter med atrieflimren på tværs af regioner og kommuner i Danmark. Fokus på iværksættelse og persistens af AK-behandling er nødvendig, da mange patienter ikke får den nødvendige behandling. Fremtidige studier skal undersøge årsagerne til denne betydelige behandlingsvariation.

Interessekonflikter

Nicklas Vinter: Ingen.

Amanda M.S. Christesen: Ingen.

Søren Paaske Johnsen: Har deltaget i anden forskning finansieret af Pfizer, Bristol Myers Squibb og Bayer samt modtaget honorar fra ovennævnte firmaer i forbindelse med undervisning og møder. 

Lars Frost: Har modtaget honorar for advisory board møder fra BMS og Pfizer og for undervisning og mødeledelse fra Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, MSD og Pfizer.

Referencer

1. HjerteTal.dk. Forkammerflimren (atrieflimren). 2015 [15.15.2018]. Available from: https://hjerteforeningen.dk/alt-om-dit-hjerte/hjertetal/hjertetaldk/. 2. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE, Jr., Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology 1978;28:973-7. 3. Jespersen SF, Christensen LM, Christensen A, Christensen H. Increasing rate of atrial fibrillation from 2003 to 2011 in patients with ischaemic stroke: results from 55,551 patients in a nationwide registry. Eur J Neurol 2015;22:839-44. 4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962. 5. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, Lip GY, Franco OH, Hofman A, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J 2013;34:2746-51. 6. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006;114:119-25. 7. Healey JS, Oldgren J, Ezekowitz M, Zhu J, Pais P, Wang J, et al. Occurrence of death and stroke in patients in 47 countries 1 year after presenting with atrial fibrillation: a cohort study. Lancet 2016;388:1161-9. 8. Gamra H, Murin J, Chiang CE, Naditch-Brule L, Brette S, Steg PG. Use of antithrombotics in atrial fibrillation in Africa, Europe, Asia and South America: insights from the International RealiseAF Survey. Arch Cardiovasc Dis 2014;107:77-87. 9. Mazurek M, Huisman MV, Rothman KJ, Paquette M, Teutsch C, Diener HC, et al. Regional Differences in Antithrombotic Treatment for Atrial Fibrillation: Insights from the GLORIA-AF Phase II Registry. Thromb Haemost 2017;117:2376-88. 10. Raji MA, Lowery M, Lin YL, Kuo YF, Baillargeon J, Goodwin JS. National utilization patterns of warfarin use in older patients with atrial fibrillation: a population-based study of Medicare Part D beneficiaries. Ann Pharmacother 2013;47:35-42. 11. Miyauchi Y. Regional Differences in Warfarin Therapy Among Japanese Patients With Atrial Fibrillation. Circ J 2016;80:1520-2. 12. Hernandez I, Saba S, Zhang Y. Geographic Variation in the Use of Oral Anticoagulation Therapy in Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Stroke 2017;48:2289-91. 13. Christesen AMS, Vinter N, Mortensen LS, Fenger-Gron M, Johnsen SP, Frost L. Inequality in oral anticoagulation use and clinical outcomes in atrial fibrillation: a Danish nationwide perspective. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2018;4:189-99. 14. Fauchier L, Philippart R, Clementy N, Bourguignon T, Angoulvant D, Ivanes F, et al. How to define valvular atrial fibrillation? Arch Cardiovasc Dis 2015;108:530-9. 15. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.