kløe, psoriasis, eksem

Atopisk dermatitis – lokalisation og ætiologi

Carsten Sauer Mikkelsen, | maj 2018 | Dermatologi |

Carsten Sauer Mikkelsen,
Privatpraktiserende
speciallæge i dermatologi,
Hudlægen Brønderslev

Peter Bjerring
speciallæge i dermatovenereologi,
professor, dr.med.,
Privathospitalet Mølholm,
Vejle

Helene Ringe Holmgren
speciallæge i dermatovenereologi,
Hudklinikken,
Frederikshavn

Sara Marie Schrøder
sygeplejerske,
Hudklinikken,
Brønderslev

Lasse Schmidt
stud. med.,
Aalborg Universitetshospital

Atopisk dermatitis er en kløende, inflammatorisk, kronisk, hudlidelse kendetegnet ved svingende intensitet. Der er oftest tidlig debutalder, og atopisk dermatitis kan fortsætte eller recidivere i voksenlivet. Sygdomsaktiviteten er hos de fleste værst i vinterhalvåret, hvor luftfugtigheden er lav og huden mest udtørret. Andre kendte provokerende faktorer er varme, sved, psykisk stress og træthed. Der findes mange forskellige betegnelser for atopisk dermatitis (børneeksem, atopisk eksem, prurigo Besnier, astmaeksem og sandkasseeksem).

Lokalisation af atopisk dermatitis er aldersafhængig
Hos spædbørn forekommer atopisk dermatitis især på ansigt, krop og ekstremiteternes strækkesider. Hos større børn er prædilektionsstederne albuebøjninger, knæhaser samt ankler, håndled, hoved og hals. Sprækker ved øreflip og såkaldt slikeksem med tørre, sprækkede læber kan også forekomme. Hos voksne forekommer atopisk dermatitis oftest på ansigt, hals samt hænder. I ansigt og på halsen kan der forekomme rødme og skælsætning som følge af samtidig affektion af gærsvampen pityrosporum ovale (malazzia furfur). Større mængder af gærsvampen kan fremprovokere eksemet gennem en immunologisk, irritativ reaktion. Den voksne form forekommer hyppigst i 18-40 års alderen og har tit et kronisk forløb.

Hyperkeratotisk eksem (eczema hyperkeratoticum)
Hyperkeratotisk eksem er mest almindelig hos midaldrende. Typiske hudforandringer ses med rød, fortykket hud med kraftig afskalning, der ofte resulterer i smertefulde fissurdannelser. Forandringerne ved hyperkeratotisk eksem sidder normalt i håndfladerne, på fingrene, under fodsålerne, rundt om hælen og på tæerne. Neglene påvirkes ikke. 

Definitionen på atopisk dermatitis er kløe samt mindst tre af følgende:
Eksem i bøjefure.
Tør hud.
Barnet har astma eller høfeber eller nærmeste familie har astma, høfeber eller børneeksem.
Eksemet begynder inden to-års aldermen.

Hos omkring 55% begynder atopisk dermatitis inden et-års alderen, 80-90% før skolealderen, mens kun 2% debuterer efter 20 års alderen. Omkring 25-40% får tilbagefald som unge, og 30-55% udvikler senere håndeksem. Tidligt debuterende og svær atopisk dermatitis er en prædiktor for senere luftvejsallergi og håndeksem. Betegnelsen atopiske sygdomme bruges om atopisk dermatitis, astma og høfeber.

Hos patienter med atopisk dermatitis kan der forekomme kliniske karakteristika som tør hud, hyperlinearitet i håndfladerne, infraorbital fold (Morgan fure), hvid dermografisme, blegt ansigt, mørke øjenomgivelser og lavtliggende hårlinie. Alle børn med atopisk dermatitis bør allergi-vurderes, men egentlig allergitestning bør kun foretages ved manglende effekt af behandling, eller hvis barnet fejler flere ting samtidig (hud, lunger, næse, øjne, mave og tarm).

Fødevareallergi forekommer næsten udelukkende hos de små børn med atopisk dermatitis. Reaktioner på fødevarer debuterer sjældent hos større børn og voksne. En dansk populationsbaseret undersøgelse viste, at 14,8% af alle børn i alderen 0-6 år med atopisk dermatitis også havde fødevareallergi. De hyppigste fødevareallergener hos børn er mælk, æg, peanut, hasselnød samt fisk. Nogle eksempler på associerede tilstande ved atopisk dermatitis er ichthyosis vulgaris, keratosis pilaris, lingua geographica, juvenil plantar dermatosis (friktionsdermatose), keratosis punctata og keratoconus. Hos patienter med atopisk dermatitis er der øget infektionsrisiko med udvikling af impetigo (staphylococcus aureus), eczema herpeticum (herpes simplex virus) og molluscum contagiosum (poxvirus).

Comorbiditet
Nylig publiceret forskning har desuden påvist, at patienter med atopisk dermatitis har øget risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom, autoimmun sygdom, inflammatoriske tarmlidelser (specielt morbus crohn) og neuropsykiatriske lidelser. Årsagen til disse comorbiditeter er uafklaret,1 men er sandsynligvis multifaktorielt betinget, inklusiv genetisk prædisposition, systemisk inflammation, medicinering og livsstilsfaktorer.

Stigende prævalens
Adskillige epidemiologiske studier på verdensplan omhandlende atopisk dermatitis2 har vist, at prævalensen af atopiske lidelser har været signifikant stigende de seneste årtier. Dette måske betinget af forandringer i miljø- og livsstilsfaktorer, specielt i den vestlige verden3,4 Incidensraten for atopisk dermatitis i Danmark er nu stabil. Omkring en tredjedel af alle børn i fem-års alderen har atopisk dermatitis,5 og prævalensen er omkring 10% blandt voksne trods den ofte anvendte betegnelse, børneeksem.

Årsager til atopisk dermatitis
Atopisk dermatitis skyldes primært to abnorme forhold. En epidermal barrierefejl og en fejl resulterende i overreaktion af det kutane immunforsvar. Der foreligger en mutation i det naturlige fedtstof (filaggrin), der i normal hud ligger mellem hudcellerne i epidermis og danner en beskyttende barriere. Epidermis bliver utæt og danner revner helt ned til basalmembranen, med øget risiko for sekundær infektion og med risiko for, at udefrakommende stoffer kan trænge ned til dermis. Fillaggrins funktion er at aggregere keratinfilamenter. Filaggrin nedbrydes til frie aminosyrer, som bidrager til at opretholde fugtigheden i huden. Personer med påviselig filaggrinmutation har øget risiko for at udvikle atopisk dermatitis – og ofte med tidlig debut og alvorlig sværhedsgrad.

Den mekaniske defekt i hudens barrierefunktion er demonstreret ved signifikant øget vandtab fra huden (TEWL = Trans Epidermal Waterloss) blandt spædbørn med filaggrinmutation uden atopisk dermatitis.6 Alle patienter med atopisk dermatitis har en forringet hudbarrierefunktion og filaggrinmangel. Desuden er der nedsat ceramid-indhold i huden. 80% af alle patienter med atopisk dermatitis har forhøjet s-IgE.7 Antallet af langerhanske- og inflammatoriske dendritiske celler i huden korrelerer med sværhedsgraden af atopisk dermatitis.

Forebyggende fedtcremer
Der foreligger litteratur, som påviser, at udviklingen af atopisk dermatitis delvist kan forebygges fra spædbarnsalderen ved daglig anvendelse af fedtcremer.8 Fedtcremer er defineret ved at have en fedtprocent på minimum 70%. Disse skal anvendes specielt om vinteren, hvor klimaet er tørt og koldt. Om sommeren kan lavere fedtprocenter anvendes, dog anbefales minimum 20%. Fugtighedscremer hjælper med at genopbygge hudbarrierefunktionen og mindsker det samlede forbrug over tid af topikale binyrebarkhormoner. Derved forbedres livskvaliteten hos patienter med atopisk dermatitis.9 

Fedtcremer bør anvendes mindst én, men helst to gange dagligt. Det anbefales, at fedtcremer anvendes umiddelbart efter bad, hvor huden bedst absorberer cremen. Det er muligt i henhold til servicelovens §41 at søge om økonomisk dækning af udgifter til fugtighedscremer. Hjælp kan ydes ved langvarigt eksem hos børn under 18 år, hvor merudgifterne overstiger et vist beløb, der reguleres løbende. Hvis det er nødvendigt med hyppige besøg hos hudlæge og eventuelt andre læger eller behandlere, kan en af forældrene få hjælp til dækning af tabt arbejdsfortjeneste (§42). 

En af teorierne vedrørende den naturlige udviklingshistorie af atopisk dermatitis inddeler sygdommen i fire faser:10
Fase 0: Tilstedeværelse af filaggrin 0 mutation.
Fase I: Kutan inflammation uden sensibilisering af igE.
Fase II: Luftbåren eller fødevarerelateret sensibilisering af IgE.
Fase III: IgE-sensibilisering og staphylococcus aureus involvering

Subklinisk inflammation
Nylige forskningsresultater har påvist, at selv normalt udseende hud hos en patient med atopisk dermatitis afviger fra normal hud hos patienter, der ikke har atopisk dermatitis. Det skyldes formodentlig tilstedeværelsen af subklinisk inflammation svarende til hele hudorganet hos patienter med atopisk dermatitis.11-14

Forskningsresultater har påvist, at non-læsionel hud hos patienter med atopisk dermatitis har subkliniske defekter, der ligner områder i huden med læsionel, aktiv atopisk dermatitis i forhold til: Hudbarriere defekter, øget epidermal fortykkelse og aktiv inflammation.15 Der er mistanke om, at nogle patienter med atopisk dermatitis har en hudbarriere dysfunktion betinget af enten en genetisk defekt og/eller en Th2 immunologisk ubalance, der forringer hudbarrierens effektivitet, øger sensitiviteten overfor allergener og forøger risikoen for hudinfektion.

Non-læsionel hud hos patienter med atopisk dermatitis har påvist et signifikant øget antal af blandt andet CD3-T celler, sammenlignet med normal hud. Den underliggende kroniske inflammation forårsager kløe, der er første symptom på atopisk dermatitis. Th2 dominansen i væv hos patienter med atopisk dermatitis er veldokumenteret.16 Relaterede Th2-cytokiner i forhold til udviklingen af atopisk dermatitis er interleukin 4 og interleukin 3, der nok er de mest ansvarlige signalstoffer for udviklingen af selve den underliggende inflammatoriske proces. Non-læsionel hud hos patienter med atopisk dermatitis er typisk karakteriseret ved øget xerosis og forøget irritant hudrespons sammenlignet med en kontrolgruppe, der ikke har atopisk dermatitis. Studier har overraskende vist, at inflammationen hos patienter med atopisk dermatitis er signifikant mere udbredt end hos patienter med psoriasis.

Interessekonflikter: ingen

Referencer

1. Brunner PM, Silverberg JI, Deleuran M, et al. Councilors of the International Eczema Council. Increasing comorbidities suggest that Atopic Dermatitis is a systemic disorder. J Invest Dermatol 2017 Jan;137(1):18-25. 2. Schultz Larsen F, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol All Clin North Am 2002;22:1-24.  3. Diepgen TL. Is the prevalence of atopic dermatitis increasing? In: Williams HC, ed. Atopic dermatitis. The epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge: Cambridge University Press 2000:96-109. 4. Diepgen TL. Atopic dermatitis – the role of social factors. J Am Acad Dermatol 2001;45:44-48.  5. Henriksen L, Simonsen J, Haerskjold A, et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children. J Allergy Clin Immunol 2015;136:360-366. 6. Flor C, et al. Filaggrin loss-of-function mutations are associated with early-onset eczema, eczema severity and transepidermal water loss at 3 months of age. BJD 2010;163:1333-1336.  7. Rudikoff D, Lebwohl MG. Atopic dermatitis. Lancet 1998 Jun 6;351(9117):1715-1721. 8. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin J. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers affective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014 Oct;134(4):818-823.  9. Gelmetti C, Wollenberg A. Atopic dermatitis – all you can do from the outside. Br J Dermatol 2014;jul 170(suppl 1):19-24. Review. 10. De Benedetto A, Rafaels NM, McGirt LY, et al. Tight junction defects in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):773-786. 11. Gittler JK, Shemer A, Suárez-Fariñas M, et al. Progressive activation of TH2/TH22 cytokines and selective epidermal proteins characterizes acute and chronic atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2012;130(6):1344-1354. 12. Leung DYM, Boguniewicz M, Howell MD, et al. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004;113(5):651-657. 14. Suárez-Fariñas M, Tintle SJ, Shemer A, et al. Nonlesional atopic dermatitis skin is characterized by broad terminal differentiation defects and variable immune abnormalities. J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):954-964. 15. Czarnowicki T, Malajian D, Shemer A, et al. Skin-homing and systemic T-cell subsets show higher activation in atopic dermatitis versus psoriasis. J Allergy Clin Immunol 2015;136(1):208-211. 16. Biober T, Cork M, Reitamo S. Atopic dermatitis a candidate for disease-modyfying strategy. Allergy 2012:87:969-973.