Kost med lavt indhold af fermen­ter­bare oligosakkarider (FODMAP) reducerer tarmgenerne ved colitis ulcerosa og morbus Crohn

Jens Rikardt Andersen | Apr 2018 | Gastroenterologi |

Jens Rikardt Andersen
lektor, gastroenterolog,
Institut for Idræt og Ernæring,
Københavns Universitet

Det er en almindelig klinisk erfaring, at patienter med inflammatorisk tarmsygdom (IBD) periodevis i forløbet har gener fra abdomen, som ikke er tæt korreleret med graden af inflammation i blodprøver. Dette kan dokumenteres i metaanalyser.1

Forekomsten er hyppig og af flere beskrevet som værende tilstede hos ca. 40% af IBD-patienterne.1,2 Nogle har erfaret, at det især er under nedtrapning af prednisolonbehandling, men disse gener er aldrig ordentlig beskrevet videnskabeligt. Generne minder meget om Colon Irritabile (IBS) patienternes gener, men der er ikke evidens for det patofysiologiske grundlag. Uanset dette påvirkes patienternes livskvalitet også i faser med inaktiv inflammatorisk sygdom (remission).3 Der er desuden et betydeligt sammenfald mellem symptomerne på IBD og IBS i flere faser af den inflammatoriske sygdom.4,5 

Tidligere har diætinterventioner med gluten-laktose-fattig eller fiberrig kost været anbefalet,6,7 men resultaterne har aldrig været overbevisende. Hos patienter med IBS er der nu ved at komme tiltagende evidens for, at gasproduktionen i colon har en betydning, og der fremkommer flere og flere resultater af kostbehandling med reduktion af kostindholdet af kortkædede kulhydrater, der enten typisk ikke absorberes fuldstændigt eller slet ikke spaltes i den øvre gastrointestinale kanal.

FODMAP princippet
De såkaldte FODMAPs (Fermentable Oligo- Di- Mono- saccharides And Polyols) medfører IBS-lignende gener ved indtagelse8,9 samt lindrer, når indtagelsen reduceres hos IBS-patienter.10-14 I pilotstudier er der desuden fundet gavnlig effekt hos IBD-patienter med et retrospektivt studie samt et studie med patienter i remission.15,16 Randomiserede studier manglede, og derfor gennemførtes et sådant på Herlev Hospital.17

Princippet bag kostrådene er at fjerne så mange af disse kulhydrater som muligt fra den daglige kost, da det i sin oprindelige form blev anbefalet kun at ekskludere laktose, hvis der blev påvist laktoseintolerans ved laktosebelastningsundersøgelse.8 En af svaghederne ved at gennemføre sådanne undersøgelser i Danmark er, at indholdet af FODMAPs i forskellige fødevarer er baseret på analyser af australske produkter, som er væsentlig forskellige fra vore. I det store hele mener de fleste dog, at rådgivningen dækker rimeligt, selv om fødevareindholdet kun er valideret som stikprøver på skandinaviske produkter.

FODMAP gav signifikant færre gener
I det danske studie17 indgik patienter, der havde IBD i remission eller havde let-moderat sygdomsaktivitet og som samtidig opfyldte Rom-III kriterierne for IBS, og som havde en baseline IBS-SSS (IBS-symptom severity score) på mindst 75 point. Desuden var alle i stabil remissionsbehandling (ingen ændring i doser), og ingen fik kortikosteroider. Moderat aktivitet blev defineret som SCCAI <6 og HBI <12 på inklusionstidspunktet. Desuden blev vegetarer og andre med lignende kostvaner udelukket, da man kunne forudse, at de var adapteret til mange FODMAPs i deres fermentation i colon.

44 patienter blev randomiseret til lav-FODMAP og 45 til patientens almindelige kost. To tredjedele af patienterne havde Politis Julerose, flest venstre-sildige, og en tredjedel havde morbus Cohn i begge randomiseringsgrupper. 11 patienter opgav efter en af de seks uger, studiet varede, men alle indgik i intention-to-treat analysen af endepunkterne. Hovedresultatet var, at 81% angav færre gener i interventionsgruppen mod 46% i kontrolgruppen (p<0,01). Dette blev målt på IBS-SSS skala.18 Tilsvarende fandtes en signifikant bedre livskvalitet i interventionsgruppen målt med SIBDQ-score (p <0,01).19 Sygdomsaktiviteten blev reduceret hos patienter med colitis ulcerosa i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen bedømt ved SCCAI, men ikke ved CRP (p <0,02). Dette påvistes ikke hos patienter med morbus Crohn.

Samlet ser det ud til, at FODMAP begrænsning er et lovende værktøj i behandlingen af patienter med IBD og samtidige IBS-lignende symptomer, formentlig bedre end tidligere anvendte behandlinger, selv om der ikke foreligger sammenlignende undersøgelser.

Instruktion i ”low FODMAP diet” kræver en del træning og er en klar diætistopgave. Man skal nok regne med mindst en halv time til instruktionen, indtil proceduren er blevet hverdag. Erfaringer viser, at diæten er svær at gennemføre i praksis for patienten, og fremtiden vil måske vise, at ikke alle restriktionerne er lige nødvendige for at opnå effekten.

Konklusion

Patienter med colitis ulcerosa og samtidigt uklare abdominalgener af IBS-karakter kan med høj sandsynlighed få glæde af en tilpasset low FODMAP kost, men bør instrueres af diætist.

Interessekonflikter: Ingen interessekonflikter.

Referencer

1. Halpin SJ, Ford AC. Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:1474-1482. 2. Simrén M, Axelsson J, Gillberg R, Abrahamsson H, Svedlund J, Björnsson ES. Quality of life in inflammatory bowel disease in remission: the impact of IBS-like symptoms and associated psychological factors. Am J Gastroenterol 2002;97:389-396. 3. Minderhoud IM, Oldenburg B, Wismeijer JA, van Berge Henegouwen GP, Smout AJ. IBS-like symptoms in patients with inflammatory bowel disease in remission; relationships with quality of life and coping behavior. Dig Dis Sci 2004;49:469-474. 4. Jonefjäll B, Strid H, Ohman L, SvedlundJ, Bergstedt A, Simren M. Characterization of IBS-like symptoms in patients with ulcerative colitis in clinical remission. Neurogastroenterol Motil 2013;25:756-578. 5. Keohane J, O’Mahony C, O’Mahony L, O´Mahony S, Quigley EM, Shanahan F. Irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with inflammatory bowel disease: a real association or reflection of occult inflammation? Am J Gastroenterol 2010;105:1789-1794. 6. Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL, Barrett JS, Muir JG, Irving PM, Whelan K. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012;142:1510-1518. 7. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, Soffer EE, Spiegel BM, Ford AC. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:1367-1374. 8. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:252-258. 9. Halmos EP, Muir JG, Barrett JS, Barrett JS, Deng M, Shepherd SJ, Gibson PR. Diarrhoea during enteral nutrition is predicted by the poorly absorbed short-chain carbohydrate (FODMAP) content of the formula. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:925-933. 10. de Roest RH, Dobbs BR, Chapman BA, Batman B, O’Brien LA, Leeper JA, Hebblethwaite CR, Gearry RB. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. Int J Clin Pract 2013;67:895-903. 11. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765-771. 12. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014;146:67-75. 13. Pedersen N, Vegh Z, Burisch J, Jensen L, Ankersen DV, Felding M, Andersen NN, Munkholm P. Ehealth monitoring in irritable bowel syndrome patients treated with low fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols diet. World J Gastroenterol 2014;20:6680-6684. 14. Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2011;24:487-495. 15. Gearry RB, Irving PM, Barrett JS, Nathan DM, Shepherd SJ, Gibson PR. Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease-a pilot study. J Crohns Colitis 2009;3:8-14. 16. Prince AC, Myers CE, Joyce T, Irving P, Lomer M, Whelan K. Fermentable Carbohydrate Restriction (Low FODMAP Diet) in Clinical Practice Improves Functional Gastrointestinal Symptoms in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflam Bowel Dis 2016:22:1129-1136. 17. Pedersen N, Ankersen DV, Felding M, Wachmann H, Végh Z, Molzen L, Burisch J, Andersen JR, Munkholm P. Low-FODMAP diet reduces irritable bowel symptoms in patients with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2017;23:3356-3366. 18. Francis CY, Morris J, Whorwell PJ. The irritable bowel severity scoring system: a simple method of monitoring irritable bowel syndrome and its progress. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:395-402.  19. Irvine EJ, Zhou Q, Thompson AK. The Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire: a quality of life instrument for community physicians managing inflammatory bowel disease. CCRPT Investigators. Canadian Crohn’s Relapse Prevention Trial. Am J Gastroenterol 1996;91:1571-1578.