Avanceret ekkokardiografi kan finde tidlig hjerte- påvirkning hos patienter med type 1-diabetes

Martin Hangaard | Mar 2018 | Almen praksis |

Martin Hangaard
reservelæge/KBU læge,
Lægehuset Korup,
Odense

Jan Skov Jensen
professor, overlæge, dr.med., ph.d.,
Kardiologisk Afdeling,
Herlev-Gentofte Hospital

Niels Risum
1. reservelæge, ph.d.,
Hjertemedicinsk Klinik,
Rigshospitalet

Peter Rossing
forskningsleder, professor,
Steno Diabetes Center
Copenhagen

Magnus T. Jensen
1. reservelæge, ph.d.,
Kardiologisk Afdeling,
Rigshospitalet

I Danmark er forekomsten af diabetes de seneste ti år næsten fordoblet,1 og aktuelt findes der omkring 250.000 personer med diabetes.2 Hjerte-kar-sygdom er den primære komplikation og dødsårsag ved diabetes,3 hvorunder iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt er de hyppigst forekommende.4,5

Hjertesvigt
Hjertesvigt er et klinisk syndrom bestående af typiske symptomer samt tegn på kardial dysfunktion påvist ved ekkokardiografi. Kardinalsymptomet ved hjertesvigt er åndenød, foruden træthed og væskeretention. Sygdommen inddeles i diastolisk hjertesvigt og systolisk hjertesvigt. Ved diastolisk hjertesvigt ses nedsat myokardiel relaksation og dermed nedsat fyldning af ventriklerne. Ved systolisk hjertesvigt ses der nedsat myokardiel kontraktion, hvilket ved standard ekkokardiografi måles som nedsat uddrivningsfraktion (ejection fraction (EF)).

Diabetes og hjertesvigt
Årsagen til hjertesvigt hos diabetespatienter er hyppigst akut myokardieinfarkt, samt hypertension og nyresygdom.6-11 Mange studier tyder dog imidlertid på, at diabetes via blandt andet metaboliske forstyrrelser, fibrosedannelse og mikroangiopatiske forandringer i myokardiet i sig selv kan føre til udvikling af hjertesvigt.12-14 Hjertesvigt forekommer to-fire gange hyppigere og udvikles 10-20 år præmaturt hos diabetespatienter i forhold til baggrundsbefolkningen,6,15,16 hvorfor betegnelsen ”diabetisk kardiomyopati” er foreslået.6,17  

Avanceret ekkokardiografi
Avanceret ekkokardiografi tillader at se diskrete myokardielle forandringer, som ikke kan måles ved standard ekkokardiografi. En af metoderne er vævs-doppler (TDI), som blandt andet kan udregne hjertets diastoliske funktion. En anden er Speckle Tracking, hvor særligt computer-software benyttes til at ”tracke”/ følge hjertemusklens sammentrækning. Herved fås Global Longitudinal Strain (GLS), som er et udtryk for hjertets systoliske funktion. Det er vist, at være et bedre prognostisk mål for morbiditet og mortalitet hos patienter med hjertesvigt i forhold til måling af EF alene ved standard ekkokardiografi.18-20

Tusind&1 studiet
Tusind&1 studiet6,9,21-26 er et tværsnitstudie af 1075 ambulante type 1-diabetespatienter uden kendt hjertesygdom fulgt hos Steno Diabetes Center, Copenhagen. Deltagerne blev undersøgt med både standard og avanceret ekkokardiografi foruden biokemi, spørgeskemaundersøgelse til kortlægning af livsstilsfaktorer, medicin, fysisk aktivitet og hjerte-lunge relaterede symptomer. 

Studiet har til formål at finde forekomsten af hjertesvigt hos ellers hjerteraske type 1-diabetespatienter og bedre forstå sammenhængen mellem diabetes og hjertesvigt.

I en undersøgelse fra Tusind&1 studiet af Jensen et al.,24 undersøgtes sammenhængen mellem subjektiv oplevet åndenød og sammenhængen med hjertets funktion målt ved både konventionel og avanceret ekkokardiografi.

Hypotesen var, at type 1-diabetespatienter, som i øvrigt havde normal ekkokardiografi målt ved EF, alligevel kunne have påvirket hjertefunktion målt med avanceret ekkokardiografi.

• Patientkarakteristika
Patienterne var gennemsnitlig 50 år med en gennemsnitlig diabetesvarighed på 26 år og et gennemsnits HbA1c-niveau på 66 mmol/mol. Adspurgt om åndenød i hverdagen svarede 77% af patienterne, at de ikke havde åndenød, 15% havde åndenød svarende til NYHA I, 6% svarende til NYHA II og 2% svarende til NYHA III-IIII. 

Det generelle billede af patienterne med åndenød i hverdagen var, at de var ældre, havde dårligere nyrefunktion, var mindre fysisk aktive, og flere af dem var rygere. Endvidere var de oftere i behandling med diuretika, ACE-hæmmere eller AT2 antagonister, betablokkere og statiner.

• Ekkokardiografisk fund og sammenhæng med åndenød
Der var ikke forskel på uddrivningsfraktionen hos patienter uden åndenød sammenlignet med patienter med åndenød (figur 1). Men med avanceret ekkokardiografi fandt vi, at patienter med en eller anden grad af åndenød i hverdagen også havde nedsat diastolisk funktion samt nedsat systolisk funktion (henholdsvis figur 2 og 3). Sværhedsgraden af åndenød havde direkte sammenhæng med graden af diastolisk og systolisk dysfunktion. 

Denne dosis-respons-sammenhæng var bedst for GLS, og selv efter justering for åbenbare årsager til åndenød (alder, dårlig nyrefunktion, medicinforbrug, tobaksforbrug og fysisk aktivitet) var der signifikant forskel på graden af nedsat systolisk funktion tilsvarende forskellige grader af åndenød.

• Undersøgelsens konklusioner
Undersøgelsen viser, at avanceret ekkokardiografi målt ved nedsat GLS som mål for nedsat systolisk funktion er bedre associeret med symptomer på hjertesvigt end konventionel ekkokardiografi. Åndenød kan altså derfor godt være udtryk for myokardiedysfunktion hos diabetespatienter trods normal EF.

Op mod hver fjedre diabetespatient i undersøgelsen havde en eller anden form for åndenød, og graden af åndenød uafhængig af eksempelvis tobaksforbrug og alder etc., var signifikant associeret med myokardiedysfunktion. Derfor bør åndenød hos diabetespatienter i sig selv give mistanke om kardiel årsag.

Det er muligt, at man i fremtiden med indførelse af avanceret ekkokardiografi i den kliniske hverdag, tidligere kan diagnosticere diabetespatienter med særlig risiko for at udvikle hjertesvigt. Hos disse patienter er stram hypertension- og lipidbehandling vigtig, hvorimod god glykæmisk kontrol i sig selv desværre ikke har vist at have effekt på prognosen for hjertesvigt.3,7,11 

Konklusion

Tusind&1 studiet tyder på, at der er klar sammenhæng mellem graden af myokardiel dysfunktion og sværhedsgraden af åndenød hos diabetespatienter på trods af, at det ikke kan måles med konventionel ekkokardiografi. Avanceret ekkokardiografi er derfor en sensitiv undersøgelse, som kan finde tidlige tegn til både systolisk og diastolisk påvirket hjertefunktion hos patienter med diabetes, der er relateret til kliniske symptomer. Altså bedre end blot EF. 

Referencer

1. Diabetesforeningen. Diabetes i Danmark. Vol 2017 (2015). 2. Sundhedsdatastyrelsen. Sygdomsforekomst. Vol. 2017 (2016). 3. Szuszkiewicz-Garcia MM, Davidson JA. Cardiovascular disease in diabetes mellitus: risk factors and medical therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2014;43:25-40. 4. Bahtiyar G, Gutterman D, Lebovitz H. Heart Failure: a Major Cardiovascular Complication of Diabetes Mellitus. Current Diabetes Reports 2016;16:116. 5. McMurray JJ, Gerstein HC, Holman RR, Pfeffer MA. Heart failure: a cardiovascular outcome in diabetes that can no longer be ignored. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2014;2:843-851. 6. Jensen MT, et al. Early myocardial impairment in type 1 diabetes patients without known heart disease assessed with tissue Doppler echocardiography: The Thousand & 1 study. Diabetes & Vascular Disease Research 2016;13:260-267. 7. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ (Clinical research ed.) 1998;317:703-713. 8. Wang Y, et al. Comparison of the heart failure risk stratification performance of the CKD-EPI equation and the MDRD equation for estimated glomerular filtration rate in patients with Type 2 diabetes. Diabetic Medicine : a journal of the British Diabetic Association 2016;33:609-620. 9. Jensen MT, et al. Global longitudinal strain is not impaired in type 1 diabetes patients without albuminuria: the Thousand & 1 study. JACC Cardiovascular Imaging  2015;8:400-410. 10. Costa J, Borges M, David C, Vaz Carneiro A. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ (Clinical research ed.) 20006;332:1115-1124. 11. Ebong IA, et al. Association of lipids with incident heart failure among adults with and without diabetes mellitus: Multiethnic Study of Atherosclerosis. Circulation. Heart Failure 2013;6:371-378. 12. Mizamtsidi M, Paschou SA, Grapsa J, Vryonidou A. Diabetic cardiomyopathy: a clinical entity or a cluster of molecular heart changes? European Journal of Clinical Investigation 2016;46:947-953. 13. Fang ZY, Prins JB, Marwick TH. Diabetic cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications. Endocrine Reviews 2004;25:543-567. 14. Miki T, Yuda S, Kouzu H, Miura T. Diabetic cardiomyopathy: pathophysiology and clinical features. Heart Failure Reviews 2013;18:149-166. 15. Nichols GA, Gullion CM, Koro CE, Ephross SA, Brown JB. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care 2004;27:1879-1884. 16. Rosengren A, et al. Long-term excess risk of heart failure in people with type 1 diabetes: a prospective case-control study. The Lancet Diabetes & endocrinology 2015;3:876-885. 17. Hamby RI, Zoneraich S, Sherman L. Diabetic cardiomyopathy. JAMA 1974;229:1749-1754. 18. Ersboll M, et al. Prediction of all-cause mortality and heart failure admissions from global left ventricular longitudinal strain in patients with acute myocardial infarction and preserved left ventricular ejection fraction. Journal of the American College of Cardiology 2013;61:2365-2373. 19. Cho GY, et al. Global 2-dimensional strain as a new prognosticator in patients with heart failure. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:618-624. 20. Stanton T. Leano R, Marwick TH. Prediction of all-cause mortality from global longitudinal speckle strain: comparison with ejection fraction and wall motion scoring. Circulation. Cardiovascular Imaging 2009;2:356-364. 21. Biering-Sorensen T, Jensen JS, Andersen HU, Rossing P, Jensen MT. Cardiac time intervals and the association with 2D-speckle-tracking, tissue Doppler and conventional echocardiography: the Thousand&1 Study. The International Journal of Cardiovascular Imaging 2016;32:789-798. 22. Jensen MT, et al. Prevalence of systolic and diastolic dysfunction in patients with type 1 diabetes without known heart disease: the Thousand & 1 Study. Diabetologia 2014;57:672-680. 23. Nouhravesh N, Andersen HU, Jensen JS, Rossing P, Jensen MT. Retinopathy is associated with impaired myocardial function assessed by advanced echocardiography in type 1 diabetes patients – The Thousand & 1 Study. Diabetes Research and Clinical Practice 2016;116:263-269. 24. Jensen MT, Risum N, Rossing P, Jensen JS. Self-reported dyspnea is associated with impaired global longitudinal strain in ambulatory type 1 diabetes patients with normal ejection fraction and without known heart disease – The Thousand & 1 Study. Journal of Diabetes and its Complications 2016;30:928-934. 25. Jensen MT, Andersen HU, Rossing P, Jensen JS. Statins are independently associated with increased HbA1c in type 1 diabetes – The Thousand & 1 Study. Diabetes Research and Clinical Practice 2016;111:51-57. 26. Theilade S, Rossing P, Eugen-Olsen J, Jensen JS, Jensen MT. suPAR level is associated with myocardial impairment assessed with advanced echocardiography in patients with type 1 diabetes with normal ejection fraction and without known heart disease or end-stage renal disease. European Journal of Endocrinology 2016;174:745-753.