Hysterektomi

Psykiatriske lidelser hos patienter med komplekse kroniske smerter

Henrik Bjarke Vægter | Jan 2018 | Psykiatri | Reumatologi |

Henrik Bjarke Vægter
ph.d., MSc Pain Management,
forsker, Smertecenter Syd,
Odense Universitetshospital,
Klinisk Institut,
Syddansk Universitet

Elsebeth Stenager
professor,
Psykiatrisk Afdeling, Odense,
Fokuseret forskningsenhed, Psykiatri, Åbenrå,
Institut for Regional Sundhedsforskning,
Syddansk Universitet

Gitte Handberg
specialeansvarlig overlæge,
Smertecenter Syd,
Odense Universitetshospital

Psykiske lidelser såsom depression og angst kan være en væsentlig del af symptombilledet hos patienter med kroniske smerter1,2 og er ofte forbundet med højere smerteintensitet,3,4 større grad af funktionsbesvær,5 øget forbrug af analgetika6 og sundhedsydelser,7 samt ringere effekt af behandlingen.8,9 Derfor kan præcis viden om forekomst eller fravær af psykiske lidelser muliggøre rettidig, passende og individualiseret behandling.

Epidemiologiske studier har vist en forekomst af eksempelvis svær depression på mere end 50% hos patienter med kroniske smerter.10 Fortolkningen af sådanne resultater er imidlertid vanskelig, da forekomsten af psykiske lidelser ofte er vurderet ved brug af ét eller flere selv-rapporterede spørgeskemaer og ikke på baggrund af en klinisk vurderet ICD-10 diagnose. Forekomsten af psykiske lidelser baseret alene på spørgeskemaer overestimeres formentlig i disse studier på grund af det store overlap mellem somatiske symptomer (for eksempel søvnforstyrrelser og ændring i energiniveau), som ses ved såvel kroniske smerter som en række psykiske lidelser. En mulig konsekvens af for mange falske positive diagnoser kan være unødvendig medicinsk behandling og øget stigmatisering af patienter med kroniske smerter. Derudover har tidligere undersøgelser primært fokuseret på forekomsten af depression og angst og mindre på andre psykiske lidelser, såsom personlighedsforstyrrelser og stofmisbrug.

Metode
For at undersøge forekomsten af klinisk vurderede psykiske lidelser over en ti-årig periode hos patienter med kroniske smerter sammenlignet med den generelle danske befolkning gennemførte vi et case-kontrol studie11 baseret på data fra Det Psykiatriske Centralregister. Undersøgelsen inkluderede de 7197 patienter med komplekse kroniske smerter, der var henvist til og konsulteret i Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital i perioden 2005-2015.

Resultater
17,8% af patienterne med kroniske smerter havde mindst en kontakt til psykiatrien inden for en periode på ti år op til deres første konsultation i Smertecenteret. De hyppigst diagnosticerede psykiske lidelser var tilpasningsreaktion (8,9%, 95% CI: 8,3-9,6),  depression (6,1%, 95% CI: 5,5-6,6), personlighedsforstyrrelser (3,8%, 95% CI: 3,4-4,3) og stofmisbrug (3,5%, 95% CI: 3,1-4,0). Sammenlignet med den danske befolkning, havde både kvinder og mænd med kroniske smerter en signifikant højere forekomst af angstlidelser og depression, hvorimod kun mænd havde en højere forekomst af stofmisbrug (tabel 1).

Resultaterne bekræfter den øgede forekomst af psykiske lidelser hos patienter med kroniske smerter, men med en relativ lav forekomst af angst, depression og personlighedsforstyrrelser i forhold til tidligere studier. En af studiets styrker er brugen af registerdata, hvor alle undersøgte diagnoser er baseret på en klinisk vurdering af en psykiater og derfor mere præcis end forekomst alene baseret på spørgeskemaer. Her er det dog væsentligt at være opmærksom på, at en andel af patienter med kroniske smerter diagnosticeres og behandles for psykiske lidelser hos deres praktiserende læge eller hos private psykiatere12 og derfor ikke registreres i Det Psykiatriske Centralregister. Det kan derfor ikke afvises, at prævalensraten undervurderer den sande prævalens.

Kliniske overvejelser
Manglende identificering af psykiske lidelser hos patienter med kroniske smerter kan reducere behandlingseffekten og resultere i uhensigtsmæssig brug af sundhedsydelser. Ofte er det tilsigtede formål med spørgeskemascreening af psykiske lidelser at gøre klinikeren opmærksom på, om der er en sandsynlighed for, at en lidelse er til stede, og hvorvidt en mere omfattende vurdering er påkrævet.

Imidlertid er den kliniske præsentation hos patienter med kroniske smerter ofte kompleks og en vurdering af, hvorvidt psykiske lidelser forekommer i denne patientgruppe kræver ofte en mere omfattende klinisk vurdering. I erkendelse af dette kan spørgeskemaer formentlig i højere grad bidrage til at vurdere, hvorvidt der er lav sandsynlighed for at have den psykiske lidelse (for eksempel en lav score) hos patienter med kroniske smerter, end de kan anvendes til at vurdere om en psykisk lidelse er til stede.

Konklusion

Forekomsten af angst og depression vurderet ved klinisk samtale med en psykiater er væsentligt lavere hos patienter med kronisk smerte end tidligere antaget ved brug af spørgeskemaer. Tilpasningsreaktion var den hyppigste psykiske lidelse hos patienter med kroniske smerter, og symptomoverlap med depression kan forklare den høje forekomst af depression påvist i tidligere undersøgelser på denne patientgruppe.

Interessekonflikter: Ingen

Referencer

1. Manchikanti L, Fellows B, Pampati V, Beyer C, Damron K, Barnhill RC. Comparison of psychological status of chronic pain patients and the general population. Pain Phys 2002;5(1):40-48. 2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333. 3. Ho PT, Li CF, Ng YK, Tsui SL, Ng KF. Prevalence of and factors associated with psychiatric morbidity in chronic pain patients. J Psychosom Res 2011;70(6):541-547. 4. van der Windt D, Croft P, Penninx B. Neck and upper limb pain: more pain is associated with psychological distress and consultation rate in primary care. J Rheumatol 2002;29(3):564-569. 5. Hung CI, Liu CY, Fu TS. Depression: An important factor associated with disability among patients with chronic low back pain. Int J Psychiatry Med 2015;49(3):187-198. 6. Singh JA, Lewallen DG. Predictors of pain medication use for arthroplasty pain after revision total knee arthroplasty. Rheumatol 2014;53(10):1752-1758. 7. Engel CC, von Korff M, Katon WJ. Back pain in primary care: predictors of high health-care costs. Pain 1996;65(2-3):197-204. 8. George SZ, Zeppieri G, Jr., Cere AL, Cere MR, Borut MS, Hodges MJ, et al. A randomized trial of behavioral physical therapy interventions for acute and sub-acute low back pain. Pain 2008;140(1):145-157. 9. Sullivan MJ, Adams H, Rhodenizer T, Stanish WD. A psychosocial risk factor-targeted intervention for the prevention of chronic pain and disability following whiplash injury. Phys Ther 2006;86(1):8-18. 10. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity – A literature review. Arch Intern Med 2003;163(20):2433-2445.  11. Søndergård S, Vaegter, HB, Erlangsen A, Stenager E. Ten-year prevalence of mental disorders in patients presenting with chronic pain in secondary care: A register linkage cohort study. Eur J Pain 2017, In Press 12. Munk-Jorgensen P, Ostergaard SD. Register-based studies of mental disorders. Scand J Public Health 2011;39(7):170-174.