Blodtransfusion til patienter med cancer og anæmi

Sofie Louise Rygård | Jan 2018 | Onkologi |

Sofie Louise Rygård
læge, ph.d.-studerende,
Intensiv Terapiklinik,
Rigshospitalet

Anders Perner
professor,
Intensiv Terapiklinik,
Rigshospitalet

Patienter med cancer bliver på bagrund af den grundlæggende sygdom, de kirurgiske eller medicinske behandlinger samt ernæringsmæssige problemer ofte anæmiske. Kronisk anæmi kan hos cancer patienter være årsag til nedsat performance status samt livskvalitet og dårligere overlevelse.1,2 

Ved akut kritisk sygdom, for eksempel på grund af sepsis, kan den akutte sygdom forårsage svær anæmi eller yderligere forværring af den kroniske anæmi. Årsagen til denne forværring er kompleks, med blandt andet blodtab (i forbindelse med hyppig blodprøvetagning eller blødning fra mave-tarm-kanalen) og et inflammatorisk respons, som hæmmer dannelsen af røde blodlegemer.3 Derudover kan fortynding bidrage til akut anæmi især for de sygeste patienter, der får større mængder IV-væske.

Der er således både kronisk, akut forværring eller akut opstået anæmi hos patienter med cancer, som kræver målrettet, men dog forskelligartet behandling. Ønsket om at korrigere kronisk anæmi kan have til formål at bedre livskvaliteten eller at optimere den fysiske tilstand forud for en behandling. Til korrektion af kronisk anæmi hos cancerpatienter bruges erythropoiese-stimulerende behandling, jerntilskud eller blodtransfusioner og eventuelt i kombination.2 Når der under akut sygdom opstår svær anæmi, er der behov for en hurtig og effektiv behandling, og derfor er transfusion med røde blodlegemer den mulige behandling.

På grund af den høje prævalens af anæmi og associationer med dårligere kliniske resultater, har det været almindelig praksis at behandle cancerpatienter mere liberalt med blodtransfusioner, end andre patientgrupper. I Danmark forbruger patienter med cancer ca. 40% af den samlede blodressource.4

Blodtransfusion
Fuldblod bliver efter donation opdelt i plasma, blodplader og celler (røde blodlegemer og lille del hvide blodlegemer). Størstedelen af de hvide blodlegemer filtreres fra, og de røde blodlegemer opbevares i et medium med saltvand, antikoagulans og næringsstoffer i op til 35 dage.5 Komplikationerne ved transfusion med blodprodukter kan være infektiøse, immunologiske eller non-immunologiske, og de er generelt sjældne. Transfusion med røde blodlegemer har dog været associeret med både øget sygelighed og dødelighed, og eftersom blod er en kostbar og begrænset ressource, er det vigtigt, at blod anvendes bedst muligt, samt at vurdere fordele og ulemper ved hver enkelt transfusion.

TRISS
Transfusion Requirements in Septic Shock (TRISS) forsøget var et multicenter, randomiseret, klinisk forsøg, der havde til formål at undersøge sikkerhed og effekt af lavt (4,3 mmol/l) versus højt (5,6 mmol/l) hæmoglobinniveau som tærskel for transfusion af røde blodlegemer til patienter med septisk shock og anæmi (hæmoglobin under 5,6 mmol/l). Forsøget blev gennemført på 32 intensivafdelinger i Skandinavien i perioden 2011-2013, og der var 998 patienter i de primære analyser. Resultaterne blev publiceret i New England Journal of Medicine oktober 2014 og viste ingen signifikante forskelle i 90 dages dødelighed (primært effektmål, relativ risikoreduktion med restriktiv transfusion 0,94, 95% CI 0,78-1,09) eller i de sekundære effektmål – inklusivt de nyligt publicerede resultater for langtidsoverlevelsen og livskvalitet.6,7 Patienterne i den restriktive gruppe fik dog markant mindre blod (mediant en vs. fire portioner SAGM), og en tredjedel af patienterne i denne gruppe fik ingen transfusioner.

Eftersom patienter med septisk shock er en blandet patientgruppe, udførte vi post-hoc analyser på undergrupper af patienter. Interventionseffekten af høj eller lav hæmoglobinværdi på 90 dages dødelighed blev undersøgt blandt patienter med hæmatologisk malignitet og metastatisk cancer, patienter med kronisk lungelidelse, kirurgiske patienter og patienter, der opfyldte den nye definition af septisk shock. Resultaterne indikerede, at der i disse patientgrupper ikke var fordel af at blive behandlet ved en højere hæmoglobinværdi, men især i grupperne med maligne lidelser var patientantallet relativt lavt, og derfor var usikkerheden også større (figur 1).8

Behandling af patienter med cancer
I Danmark anbefaler Sundhedsstyrelsen gennem de seneste kliniske retningslinjer, at patienter med maligne lidelser (hæmatologiske såvel som solide tumorer) får vurderet deres individuelle behov for transfusion, men at forbruget af røde blodlegemer forsøges begrænset, eftersom der ikke er evidens for gavnlig effekt af en liberal transfusion ved en hæmoglobinværdi over 5,6 mmol/l.9 Disse retningslinjer afspejler de amerikanske og britiske, hvor det anbefales, at patienter med kronisk transfusionskrævende anæmi behandles ved en individuel hæmoglobingrænse.10,11 Samtlige anbefalinger er på baggrund af mindre randomiserede forsøg og observationelle studier.

Konklusion

Den nuværende viden tyder på, at patienter med cancer ikke har fordel af at blive behandlet med en liberal transfusionsstrategi, og at patienter, der behandles med en restriktiv transfusionsstrategi, får færre transfusioner, uden at risikoen for død øges.12-15 Evidensen bag er dog sparsom og primært med baggrund i akut kritisk sygdom og kirurgi. Derfor er der behov for store, høj-kvaitets randomiserede forsøg med lav risiko for systematiske fejl (bias) for at afklare de optimale hæmoglobinniveauer til transfusion af patienter med solide tumorer og maligne hæmatologiske lidelser samt akut og kronisk anæmi. Dødelighed, livskvalitet og ressourceforbrug vil alle være vigtige effektmål i sådanne forsøg.

Interessekonflikter Anders Perner modtager forskningsstøtte fra CSL Behring, Fresenius Kabi og Ferring Pharmaceuticals. Forfatterne har ingen yderligere interessekonflikter relateret til emnet. 

Referencer

1. Knight K, Wade S, Balducci L. Prevalence and outcomes of anemia in cancer: A systematic review of the literature. Am J Med 2004;116:11-26. 2. Ludwig H, Van Belle S, Barrett-Lee P, et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): A large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306.  3. Prakash D. Anemia in the ICU. Anemia of Chronic Disease Versus Anemia of Acute Illness. Crit Care Clin 2012;28:333-343. 4. Bloddonorerne i Danmark (2017) https://bloddonor.dk/fakta-om-blod/fra-donor-til-patient/.  5. Dansk Selskab forfor Klinisk Immunologi (2016) Transfusionsmedicinske Standarder.  6. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014;371:1381-1391. 7. Rygård SL, Holst LB, Wetterslev J, et al. Long-term outcomes in patients with septic shock transfused at a lower versus a higher haemoglobin threshold: the TRISS randomised, multicentre clinical trial. Intensive Care Med 2016;42:1685-1694. 8. Rygård SL, Holst LB, Wetterslev J, et al. Higher vs. lower haemoglobin threshold for transfusion in septic shock: subgroup analyses of the TRISS trial. Acta Anaesthesiol Scand 2017;61:166-175. 9. Sundhedsstyrelsen, 2014. National klinisk retningslinje om indikation for transfusion med blodkomponenter.  10. National Clinical Guideline Centre (2015) Blood Transfusion – NICE guideline NG24, Methods evidence and recommendations. National Institute of Health and Care Excellence.  11. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB – Red Blood CEll Transfusion Threshold and Storage. JAMA 2016;316:2025-2035.  12. Prescott LS, Taylor JS, Lopez-Olivo MA, et al. How low should we go: A systematic review and meta-analysis of the impact of restrictive red blood cell transfusion strategies in oncology. Cancer Treat Rev 2016;46:1-8. 13. Roubinian N, Carson JL. Red Blood Cell Transfusion Strategies in Adult and Pediatric Patients with Malignancy. Hematol Oncol Clin North Am 2016;30:529-540. 14. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane database Syst Rev CD002042, 2016. 15. Holst LB, Petersen MW, Haase N, et al. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ 2015;350:1354.