Øger overvægt risikoen for atrieflimmer?

Morten Fenger-Grøn | Jan 2018 | Almen praksis |

Morten Fenger-Grøn
senior-statistiker, MSc,
Forskningsenheden for Almen Praksis
og Sektion for Almen Medicin,
Institut for Folkesundhed,
Aarhus Universitet

Det kortfattede sammendrag af de seneste 15 års forskning på området, som rummer en serie af vægtige observationsstudier og senest også kontrollerede forsøg med vægttabsprogrammer, er: Ja overvægt øger risikoen for atrieflimmer. Et nyt dansk studie i det højest rangerede kardiologiske tidsskrift the JACC dokumenterer dog, at det er så afgørende, hvordan spørgsmålet forstås, at det svar i praksis kan være vildledende.

Studiet bekræfter således, at personer med høj vægt har øget risiko for atrieflimmer, men at risikoen er knyttet til vægten af deres fedtfri masse, mens fedtmassen i sig selv er uden betydning. Resultatets nye perspektiv på atrieflimmer har potentiel betydning for både forskning og almen praksis og kan i øvrigt være en nøgle til at forstå nogle centrale udestående spørgsmål om atrieflimmer. For eksempel hvorfor mænd har langt højere risiko end kvinder, og hvorfor både fedme og fysisk træning medfører risiko for atrieflimmer, selv om de to ting fra et dagligt synpunkt synes at være modsætninger.

Baggrund
Det er estimeret, at omkring hver fjerde i vores del af verden rammes af atrieflimmer i løbet af et livsforløb, og det er en af de få hjertesygdomme, som stadig har stigende forekomst.1 Det er velkendt, at atrieflimmer kan være forbundet med alt fra dårligt mærkbare symptomer over træthed og nedsat livskvalitet2 til demens,3 hjertesvigt,4 apopleksi5 og død6, så behovet for metoder til at forebygge tilstanden er påtrængende.

De seneste 15 år er der præsenteret tiltagende solid dokumentation for, at personer med et højt BMI har forhøjet risiko for atrieflimmer,7,8 og de seneste par år er det endog vist, at vægttabsinterventioner kan reducere risikoen.9 Det har både givet anledning til forslag om øget klinisk fokus på vægtreducerende tiltag for at bremse forekomsten af atrieflimmer og om øget forskningsmæssigt fokus på fedtvævs betydning for udvikling af sygdommen.

De seneste års intensiverede arbejde med at klarlægge den del af atrieflimmerens patogenese, som er knyttet til overvægt/fedme, har dog også rejst tvivl om, hvorvidt det egentlig er mængden af fedt, der er afgørende, eller om risikoen for atrieflimmer er knyttet til andre aspekter af det at være at ”stor”.10

Nye danske resultater
På den baggrund opgjorde et nyt dansk studie de seneste 20 års forekomst af atrieflimmer blandt de knap 56.000 deltagere i Kost, Kræft og Helbred-projektet, på hvem der ved inklusion i projektet blev målt både højde, vægt, BMI, taljemål, hoftemål, talje/hofte-ratio og bioimpedans-baserede værdier for fedtmasse, fedtfri masse samt fedtprocent.

Opgørelsen bekræftede først, at der for alle ni mål var en signifikant association til risikoen for atrieflimmer efter korrektion for alder, køn, uddannelsesniveau, komorbiditet, kost, aktivitetsniveau samt forbrug af alkohol og tobak;11 svagest for talje/hofte-ratio med en hazardratio på 1,08 pr. standarddeviation i gruppen; stærkest for den fedtfri masse med en hazard ratio på 1,37 pr. standarddeviation (se figur 1, øverste del). Sidstnævnte svarer til, at en person, der målt på den fedtfri masse, ligger midt i den tungeste tredjedel, har en risiko, der er knap 85% højere end en tilsvarende person midt i den letteste tredjedel af gruppen.

Det blev dog også noteret, at der var så betydelig korrelation mellem de ni studerede kropsmål, at den klassiske fremgangsmåde med at studere de forskellige mål enkeltvis ikke kunne forventes at identificere, hvilke af de ni mål, der kausalt driver risikoen (eller er tættest knyttet til de faktorer, som gør det). Og når de ni mål blev studeret under indbyrdes korrektion, åbenbarede der sig et overraskende meget simplere billede. Det viste sig således, at ingen af de øvrige otte mål havde nævneværdig sammenhæng med risikoen for atrieflimmer, når man betingede med vægten af den fedtfri masse (se figur 1, midterste del).

Når man omvendt fokuserede på associationen mellem den fedtfri masse og forekomsten af atrieflimmer, så man slet ikke et tilsvarende billede, da den stort set ikke ændrede sig ved korrektion for de otte øvrige mål (se figur 1, nederste del).

Perspektivering
Kort formuleret er det altså den fedtfri masse, der har betydning, mens en øget fedtmasse i princippet ikke i sig selv adderer til risikoen for atrieflimmer. Forskningsmæssigt synes den rimelige konklusion at være, at et fokus på de mekanismer knyttet til fedtvæv, som driver andre hjertesygdomme (for eksempel inflammation) ikke synes at være den mest lovende vej at gå for en videre afdækning af atrieflimmers ætiologi. Derimod er der grund til at studere mere præcist, hvilke faktorer knyttet til det at have en høj fedtfri masse, der kan fremme atrieflimren. Umiddelbart forekommer øget atrievolumen og/eller diameter af lungevenerne at være gode bud.

I tillæg lægger den identificerede sammenhæng mellem fedtfri masse og risiko for atrieflimmer et interessant nyt perspektiv på det velkendte, men hidtil ikke vel-forklarede forhold, at mænd har langt højere risiko for atrieflimmer end kvinder. Den observerede forskel i risiko stemmer således godt overens med den risikoforskel, der prædikteres ud fra mændenes højere fedtfri masse.

Fra en praktisk synsvinkel på spørgsmålet, om ”høj vægt” øger risikoen for atrieflimmer, er det vigtigt at være opmærksom på, at den tekniske definition på både overvægt og fedme almindeligvis tager udgangspunkt i BMI. Og som gennemsnitsbetragtning har personer med højt BMI altså højere risiko for atrieflimmer end andre. Men i daglig tale vil mange være tilbøjelige til at sætte lighedstegn mellem det at være overvægtig/fed og at have en stor fedtmasse, hvilket altså isoleret set ikke er det farlige.

I praktisk klinik er der god grund til stadig at være på vagt over for en stor fedtmasse, dels fordi den som bekendt er forbundet med en række andre ulemper end netop atrieflimmer, dels fordi der er god grund til at tro, at en øget fedtmasse over tid vil trække også den fedtfrimasse opad. I forhold til at bremse den stigende forekomst af atrieflimmer synes det imidlertid relevant at overveje, om der for eksempel kan være tendens til at undervurdere vigtigheden af antihypertensiv behandling blandt de patienter, som på grund af en høj muskelmasse umiddelbart fremtræder relativt sunde i traditionel forstand.

 

Konklusion

Personer med høj vægt har gennemgående en klart øget risiko for atrieflimmer. Modsat for andre sygdomme knyttet til høj vægt ser det dog ud til, at det for personer med samme vægt er dem med den laveste fedtprocent, der har den højeste risiko. I det kliniske arbejde kan det derfor være vigtigt ikke at underprioritere udredning og om muligt forebyggelse af atrieflimmer blandt de patienter, der trods en høj vægt fremtræder relativt ”sunde” ud fra en traditionel kardiometabolisk risikovurdering. 

Interessekonflikter: Ingen.

Referencer

1. Ball J, Carrington MJ, McMurray JJ, Stewart S. Atrial fibrillation: profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century. International Journal of Cardiology 2013;167(5):1807-1824. 2. Dorian P, Jung W, Newman D, et al. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment of investigational therapy. Journal of the American College of Cardiology 2000;36(4):1303-1309. 3. Santangeli P, Di Biase L, Bai R, et al. Atrial fibrillation and the risk of incident dementia: a meta-analysis. Heart Rhythm: the official journal of the Heart Rhythm Society 2012;9(11):1761-1768. 4. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA, Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. Journal of the American College of Cardiology 1997;29(4):709-715. 5. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke; a journal of cerebral circulation 1991;22(8):983-988. 6. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98(10):946-952. 7. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292(20):2471-2477. 8. Magnani JW, Hylek EM, Apovian CM. Obesity begets atrial fibrillation: a contemporary summary. Circulation 2013;128(4):401-405. 9. Jamaly S, Carlsson L, Peltonen M, Jacobson P, Sjostrom L, Karason K. Bariatric Surgery and the Risk of New-Onset Atrial Fibrillation in Swedish Obese Subjects. Journal of the American College of Cardiology 2016;68(23):2497-2504. 10. Azarbal F, Stefanick ML, Assimes TL, et al. Lean body mass and risk of incident atrial fibrillation in post-menopausal women. European Heart Journal 2016;37(20):1606-1613. 11. Fenger-Gron M, Overvad K, Tjonneland A, Frost L. Lean Body Mass Is the Predominant Anthropometric Risk Factor for Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology 2017;69(20):2488-2497.