Udfasning af vacciner

Udfasning af vacciner bør inkludere overvejelse af deres uspecifikke beskyttende effekter mod urelaterede sygdomme

Andreas Rieckmann | Dec 2017 | Uncategorized |

Andreas Rieckmann
ph.d.-studerende,
Forskningscenter for Vitaminer
og Vacciner, Bandim Health Project,
Statens Serum Institut & OPEN,
Klinisk Institut,
Syddansk Universitet

I Danmark udfasede vi de levende svækkede vacciner mod kopper og tuberkulose (BCG) henholdsvis i 1977 og over en periode i 1980’erne. Efterfølgende har overraskende studier fra lavindkomstlande indikeret, at netop levende svækkede vacciner har gavnlige såkaldte uspecifikke effekter: De kan reducere dødeligheden blandt børn mere, end man ville forvente fra beskyttelsen mod de vaccine-relaterede sygdomme.1,2 

Fundene støttes af immunologiske studier, der viser, at levende vacciner kan modificere immunforsvaret via en epigenetisk reprogrammering af det innate immunforsvar.3 Disse fund har ført til historiske studier af betydningen af udfasningen af BCG og koppevaccinerne i Danmark, og disse studier har vist, at vaccinerne kan have haft stor gavnlig effekt på sygelighed og dødelighed også i Danmark. Sådanne indsigter må have konsekvenser for vores vurdering af vacciners effekt, og om vi skal udfase vacciner efter, at deres målsygdomme er udryddet.

Generel bedre overlevelse blandt BCG- og koppevaccinerede
Baseret på studier fra Guinea-Bissau, Vestafrika, der havde foreslået på forskellig vis, at både BCG- og koppevaccination var associeret med en bedre overlevelse for henholdsvis børn og voksne, undersøgte vi, om BCG- og koppevaccination var associeret med bedre overlevelse blandt unge voksne danskere.4 Vi havde en unik mulighed for at studere hypotesen: I Danmark blev fødselsårgangene 1965-1976 berørt af udfasningen af vaccinerne mod kopper og tuberkulose. I Københavns Kommune havde man gemt skolehelbredskort på alle børn fra disse årgange. Vi kunne fra disse kort få information om vaccinationsstatus fra de 46.239 personer født i perioden 1965-1976, der havde gået i skole i København. Vi linkede vaccineinformationen med dødsårsagsregisteret. I alle analyser sammenlignede vi personer, der var født samme år, fulgte vaccinationsprogrammet vedrørende andre vacciner, og vi justerede for vigtige faktorer såsom eksem og familiesocialklasse.

I alt døde 401 personer som følge af naturlige årsager under opfølgningsperioden op til 2010. Vi fandt, at vaccination med BCG- og/eller koppevaccine var associeret med 43% bedre overlevelse (hazard ratio på 0,57 [95% CI: 0,40-0,81]) end blandt personer, der ikke havde fået nogen af vaccinerne. Vi estimerede effekten på tværs af større sygdomsgrupper og fandt samme effektstørrelse for dødsårsager af hjerte-kar-, infektions-, neurologiske, og større autoimmune sygdomme på nær dødsårsager som følge af kræft.

Som et kontroludfald, der kunne belyse om vores estimat var drevet af sundhedsrelateret adfærd frem for en biologisk effekt, undersøgte vi, om BCG- og koppevaccinerede havde en anden risiko for at dø af ulykker, mord eller selvmord. Som forventet var der ikke tegn på, at BCG- og/eller koppevaccine var associeret med færre dødsfald af unaturlige årsager (hazard ratio på 0,94 [95% CI: 0,62-1,42]).

Et voksende forskningsfelt
Forskning i hvorvidt levende svækkede vacciner forebygger generel sygelighed og dødelighed er i udvikling. Verdenssundhedsorganisation WHO udviste øget interesse for området i 2014, hvor de officielt efterspurgte mere forskning indenfor feltet.5 Vores forskningsgruppe i Guinea-Bissau (Bandim Health Project) og i Danmark (CVIVA ved Statens Serum Institut) har længe forsket i dette felt, men senest har også forskere fra det amerikanske Center for Disease Control and Prevention involveret sig og fundet evidens, der støtter sådanne uspecifikke effekter 

af vacciner. De viste, at blandt mere end 300.000 amerikanske børn var der halvt så stor risiko for
at blive indlagt med infektionssygdomme blandt de, der havde en levende svækket vaccine som deres seneste vaccine, sammenlignet med en inaktiveret vaccine.6

Konklusion

De bedste muligheder for at studere, om vacciner har uspecifikke effekter, forsvinder, når vaccinerne udfases, og sandsynligheden for at genindføre fremfor at fastholde en vaccine må formodes at være lav: Vi argumenterer derfor for, at udfasning af vacciner bør inkludere en overvejelse af deres uspecifikke beskyttende effekter mod urelaterede sygdomme. Dette er særligt relevant nu, da polio og mæslinger forventes udryddet indenfor en årrække, og vi står derfor overfor at udfase de tilsvarende levende svækkede oral poliovaccine og mæslingevaccine. Oral polio er allerede ved at blive erstattet af en ikke-levende poliovaccine.

Referencer

1. Benn CS, Netea MG, Selin LK, Aaby P. A small jab – a big effect: nonspecific immunomodulation by vaccines. Trends Immunol 2013;34:431-439. 2. Higgins JPT, et al. Association of BCG, DTP, and measles containing vaccines with childhood mortality: systematic review. BMJ 2016;355:5170. 3. Netea MG, et al. Trained immunity: A program of innate immune memory in health and disease. Science 2016;352:1098. 4. Rieckmann A, et al. Vaccinations against smallpox and tuberculosis are associated with better long-term survival: a Danish case-cohort study 1971-2010. Int J Epidemiol 2016. doi:10.1093/ije/dyw120. 5. World Health Organization. Non-specific effects of vaccines on childhood mortality. Weekly epidemiological record No 21, 2014;89:233-235. 6. Bardenheier BH, McNeil MM, Wodi AP, McNicholl JM, De Stefano F. Risk of Nontargeted Infectious Disease Hospitalizations Among US Children Following Inactivated and Live Vaccines, 2005–2014. Clin Infect Dis 2017. doi:10.1093/cid/cix442.