tarmen

Colorectal cancer – nyt fra ESMO 2017

Anders Kindberg Boysen | Dec 2017 | ESMO 2017 | Onkologi |

Anders Kindberg Boysen
afdelingslæge,
Kræftafdelingen,
Aarhus Universitetshospital

Karen-Lise Spindler
professor, overlæge, ph.d.,
Kræftafdelingen,
Aarhus Universitetshospital

På ESMO i Madrid i 2017 var der flere gode sessioner om CRC, både nye data der blev præsenteret, undervisningssessioner og efterfølgende diskussioner mellem både danske og internationale eksperter.

Mulig ny førstelinje kombination
Fra den tyske AIO forskergruppe blev der præsenteret tidlige, men interessante data fra VOLFI trial. De seneste år har trestof kombinationen FOLFOXIRI (5-FU, irinotecan, oxaliplatin) vundet indpas som førstelinje behandling til udvalgte patienter i god almen tilstand og behov for intensiveret behandling, eventuelt forudgående metastasekirurgi. VOLFI er det første randomiserede studie, der undersøger, hvorvidt tillæg af anti-EGFR antistoffet panitumumab til tripel-kemoterapi øger effekten.

I dette tyske multicenter studie blev 96 patienter med nydiagnosticeret RAS wildtype mCRC randomiseret 2:1 til enten FOLFOXIRI med panitumumab (arm A) eller uden panitumumab (arm B). Den objektive responsrate var høj med 86% i arm A og 55% i arm B (p=0,001). Der var som ventet flere bivirkninger i arm A med en forekomst af mere end grad 3 toksicitet på henholdsvis 45% og 24% (p=0,05) i arm A og B.

Da der er tale om et fase 2 studie med forholdsvis kort opfølgningsperiode, hvor man afventer overlevelsesdata, resterer der fortsat ubesvarede spørgsmål om denne intensive kombination. Den efterfølgende diskussion omhandlede blandt andet, om det vil være relevant at reducere intensiteten af kemoterapi-delen for at sikre behandlingens gennemførlighed. I det aktuelle behandlingslandskab for mCRC kan denne kombination eventuelt finde en plads for patienter i god almen tilstand, der har behov for downsizeing af metastaser, inden man kan gennemføre en eventuel kurativ operation.

Undersøgelse af cetuximab i perioperativ setting
Der blev præsenteret opdaterede data fra ”new EPOC trial”, som har belyst betydningen af anti-EGFR antistoffet cetuximab i kombination med FOLFOX til patienter, der opereres for levermetastaser for RAS wildtype mCRC, med tre måneders behandling før og efter operationen. De tidlige data for new EPOC blev præsenteret i 2013 og viste, at de patienter, der blev randomiseret til FOLFOX+cetuximab havde en dårligere progressionsfri overlevelse end dem, der udelukkende fik FOLFOX.

I alt 257 patienter var randomiseret til FOLFOX (n=128) eller FOLFOX+cetuximab (n=129). Med en median opfølgning på 69 måneder var der ikke længere signifikant forskel i progressionsfri overlevelse, mens der i stedet påvistes signifikant forskel i overall survival (81 måneder vs. 55 måneder, p=0,035). Desuden var der betydelig forskel mellem grupperne, idet dobbelt så mange patienter i cetuximab-armen udviklede et multifokalt recidiv, uden at man kan forklare den biologiske sammenhæng for disse observationer.

Varighed af adjuverende kemoterapi for stadium III colon cancer
Patienter, der opereres for lokaliseret cancer i tyk-tarmen, kan have en høj risiko for recidiv. I tilfælde af risikofaktorer som lymfeknudemetastaser i resektatet (stadium III) er det derfor standard at supplere med kemoterapi som adjuverende behandling. Det seneste årti har standardbehandlingen været en kombination af et fluoropyrimidin (capecitabine eller 5-FU) og oxaliplatin enten som CAPOX eller FOLFOX i seks måneder. Der er tale om en bivirkningstung behandling, der kan medføre risiko for permanente bivirkninger, eksempelvis sensorisk neuropati.

Man har derfor undersøgt, om kortere varighed af behandlingen (tre måneder) kan være ligeså effektiv som standarden på seks måneder, og give færre senbivirkninger. På tværs af Europa har der været iværksat forskellige studier, hvor man har randomiseret mellem tre og seks måneders postoperativ adjuverende kombinationskemoterapi, således der i dag er data på mere end 12.000 patienter. Flere danske afdelinger har bidraget til undersøgelsen i SCOT studiet. De første modne data blev præsenteret på den amerikanske ASCO kongres i sommeren 2017, og på ESMO blev der præsenteret en fornyet gennemgang og diskussion om både den kliniske og statistiske fortolkning. Studiet var primært designet som et non-inferiority studie med henblik på at vise, at tre måneders behandling ikke var dårligere end seks måneders behandlingsvarighed.

I den overordnede analyse af samtlige 12.000 patienter kunne man ikke bekræfte arbejdshypotesen om non-inferiority for tre versus seks måneder. Hvis man derimod undersøger data for de stadium III patienter, der har lavest risiko for recidiv (T1-3, N1), tyder det på, at tre måneders behandling ikke var mindre effektiv end seks måneder. For patienter med de dårligste prognostika (T4, N2) mente mange, at man umiddelbart må fastholde standarden om seks måneders behandling, men konklusioner baseret på subgruppe-analyser må fortsat diskuteres. Derudover ser det ud til, at der også er forskel på hvilket flouropyrimidin, der anvendes i kombinationsbehandlingen, hvilket igen blev diskuteret af både de internationale investigatorer og biostatistikere.

Konklusion

Samlet set bød ESMO 2017 ikke på større gennembrud i form af nye kemoterapeutika eller biologiske agents til CRC. Det er derfor fortsat et spørgsmål om optimering af brugen af de eksisterende behandlingsmuligheder i form af forbedret patientselektion samt optimere varigheden, rækkefølgen og timingen af de anerkendte behandlinger. Vedrørende immunterapi til CRC venter vi fortsat på resultater, og der er iværksat studier, der forhåbentlig afklare, hvilken rolle immunterapi eventuelt kan/vil have i behandlingslandskabet for CRC.