Jodholdige kontraststoffer

Jodholdige kontraststoffer – er der øget risiko for nyrefunktionspåvirkning hos patienter med myelomatose og monoklonale gammopatier?

Yousef W. Nielsen | Nov 2017 | Hæmatologi |

Yousef W. Nielsen
overlæge, ph.d.,
Radiologisk Afdeling,
Herlev Gentofte Hospital

Henrik S. Thomsen
professor, dr.med.,
Radiologisk Afdeling,
Herlev Gentofte Hospital

Jodholdige ikke-ioniske kontraststoffer anvendes rutinemæssigt til CT-scanning af thorax og abdomen for at maksimere det diagnostiske udbytte af scanningen. Kontraststofferne injiceres intravenøst i forbindelse med CT-scanning. Ved invasive procedurer som arteriografi kan de samme kontraststoffer injiceres intra-arterielt. Under alle omstændigheder er udskillelsen af kontraststofferne via nyrerne. Idet kontrasten udskilles renalt, er det muligt at gennemføre røntgen-optagelse af nyrerne og ureteres forløb (i.v.-urografi eller CT-urografi).

En mulig komplikation til jodholdige kontraststoffer er påvirkning af nyrefunktionen, som benævnes ”post contrast acute kidney injury” (PC-AKI). Tilstanden er defineret ved en nedsættelse af nyrefunktionen (udtrykt som stigning i serum creatinin enten relativt >25% eller en absolut stigning på >44 µmol/l) efter indgivelse af jodholdigt kontraststof uden anden forklaring.1 Den præcise mekanisme for PC-AKI er ikke kendt. De vigtigste metoder til at forebygge PC-AKI er imidlertid velbeskrevne. Bedste resultater opnås, hvis patienterne er velhydrerede og har normal nyrefunktion inden administrationen af jodholdigt kontraststof.

Siden 1950’erne har flere publikationer forbundet administrationen af høj-osmolære jodholdige kontraststoffer med udviklingen af akut nyresvigt hos patienter med myelomatose og monoklonale gammopatier. De fleste af disse patienter havde fået udført i.v.-urografi.2 De høj-osmolære jodholdige kontraststoffer anvendes imidlertid ikke længere intravaskulært; den intravaskulære injektion blev slettet i Danmark i 1993.

Det er uklart, hvorvidt de nyere lav- og iso-osmolære kontraststoffer er associeret med øget risiko for PC-AKI hos patienter med myelomatose og monoklonale gammopatier. I en publikation fra 2006 anførte 36% af 2000 amerikanske radiologer, at de aldrig ville anvende jodholdigt kontraststof ved undersøgelse af myelomatose-patienter.3 Det Europæiske Selskab for Urogenital Radiologi (ESUR) har derfor initieret en systematisk litteraturgennemgang for at afklare risikoen for PC-AKI hos patienter med myelomatose/monoklonale gammopatier og opstille guidelines for brug af jodholdigt kontraststof i disse patientkategorier.4 Resultaterne fra dette studie gennemgås i denne artikel.

Tilgængelig litteratur
Publikationer omhandlende nyrefunktionspåvirkning efter jodholdigt kontraststof hos patienter med myelomatose eller monoklonal gammopati blev søgt i Medline og Scopus. Litteraturen blev kritisk gennemgået med fokus på publikationstype, antal kontrastundersøgelser i studiepopulation og eventuelle kontroller, kontraststoftype (høj-, iso- eller lav-osmolært), administrationsvej (intravenøst eller intra-arterielt), konkurrerende årsager til nyrefunktionspåvirkning og registrering af sikker sammenhæng mellem kontraststof og nyrefunktionspåvirkning. I alt 13 publikationer blev fundet egnet til at indgå i den systematiske litteraturgennemgang. 

Resultater
Samlet omfattede studiematerialet 824 injektioner af jodholdigt kontraststof hos 642 patienter (myelomatose 639 injektioner hos 543 patienter, monoklonal gammopati 185 injektioner hos 99 patienter). Hovedparten af kontrastinjektionerne blev udført med høj-osmolære jodholdige kontraststoffer (11 ud af 13 studier), som ikke længere anvendes intravaskulært. I alt 12 tilfælde af PC-AKI blev beskrevet svarende til en incidens på 1,6%.

To studier undersøgte patienter, der blev CT-scannet med anvendelse af den nyere gruppe af lav-osmolære jodholdige kontraststoffer.5,6 Antallet af patienter i disse studier var 76 (46 med myelomatose og 30 med monoklonal gammopati), og antal injektioner var 210. Fire tilfælde af PC-AKI blev observeret, svarende til 1,9%. Disse fire patienter havde normal serum creatinin før kontrastinjektionen med værdier i intervallet 79-114 µmol/l. Stigningen i serum creatinin efter jodholdigt kontrast var ikke voldsom (106-141 µmol/l).

Diskussion
Den tilgængelige litteratur om PC-AKI hos patienter med myelomatose eller monoklonal gammopati er begrænset og publikationerne meget heterogene. De fleste studier er retrospektive og udført med ældre høj-osmolære jodholdige kontraststoffer, som ikke længere markedsføres. Der er et begrænset antal studier, der inkluderer de nyere lav- og iso-osmolære jodholdige kontraststoffer.5,6 Disse studier fremsætter ikke evidens for, at myelomatose- eller monoklonal gammopati-patienter er en særlig risikogruppe for udvikling af PC-AKI. Man skal dog være opmærksom på, at risikoen for PC-AKI er øget, såfremt den hæmatologiske sygdom er kompliceret af nyresvigt eller hyperkalcæmi, før administrationen af jodholdigt kontraststof.

ESUR Guidelines
Patienter med myelomatose eller monoklonal gammopati med normal nyrefunktion har ikke øget risiko for PC-AKI, forudsat at de er velhydrerede på scanningstidspunktet, og de nyere lav- eller iso-osmolære kontraststoffer anvendes (evidensniveau B).
 Myelomatose-patienter har ofte nedsat nyrefunktion, hvilket øger risikoen for PC-AKI (evidensniveau A).
Undersøgelse for Bence Jones proteinuri før kontrastadministration er ikke nødvendig (evidensniveau A).
Myelomatose-patienter har ofte hyperkalcæmi, hvilket øger risikoen for nyreskade (evidensniveau D).

Evidensniveau er angivet i henhold til ”The Oxford Centre for Evidence Based Medicine (OCEBM) 2011 classification”.

Konklusion

De jodholdige kontraststoffer, som aktuelt er tilgængelige, er lav- og iso-osmolære stoffer. Det er sikkert at anvende disse hos myelomatose- eller monoklonal gammopati-patienter med normal nyrefunktion.   

Interessekonflikter: Forfatterne angiver ingen interessekonflikter.  

Referencer

1. Nielsen YW, Thomsen HS. Current evidence of contrast medium-induced nephropathy (CIN) after administration of low-osmolarity iodine-based contrast agents. Curr Radiol Rep 2017 5:52. DOI 10.1007/s40134-017-0244-6. 2. Bartels ED. Brun GC, Gammeltoft A, Gjorup PA. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis. Acta Med Scand 1954;150:297-302. 3. Elicker BM, Cypel YS, Weinreb JC. IV contrast administration for CT: a survey of practices for the screening and prevention of contrast nephropathy. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1651-1658. 4. Stacul F, Bertolotto M, Thomsen HS, et al. Iodine-based contrast media, multiple myeloma and monoclonal gammopathies: literature review and ESUR contrast media safety committee guidelines. Eur Radiol 2017. DOI 10.1007/s00330-017-5023-5. 5. Pahade JK, LeBedis CA, Raptopoulos VD, et al. Incidence of contrast-induced nephropathy in patients with multiple myeloma undergoing contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 2011;196:1094-1101. 6. Preda L, Agazzi A, Raimondi S, et al. Effect on renal function of an iso-osmolar contrast agent in patients with monoclonal gammopathies. Eur Radiol 2011;21:63-69.