Øget risiko for død selv ved små kalium-variationer hos patienter med kronisk hjertesvigt

Fald i dødeligheden af hjertesygdom og forbud mod transfedtsyrer – er der en sammenhæng?

Steen Stender | maj 2017 | Sygeplejersken |

Steen Stender
professor, overlæge, dr.med.,
Klinisk Biokemisk Afdeling,
Herlev og Gentofte Hospital

De hyppigst forekommende monoumættede og polyumættede fedtsyrer i vores mad kan modificeres i en kemisk reaktor således, at det knæk i molekylestrukturen, som normalt følger med en dobbeltbinding, delvis udrettes. Fedtsyren får derved tekniske egenskaber, der minder om mættede fedtsyrers egenskaber.

Det betyder først og fremmest en billig fremstillingspris, et højere smeltepunkt og en mindre tilbøjelighed til harskning. Denne delvise hydrogeneringsproces, der resulterer i fremkomsten af transfedtsyrer, blev opdaget for mere end 100 år siden og blev hurtigt industrialiseret, idet billig plante- og fiskeolie kunne omdannes til fedtstoffer med egenskaber, som de mere kostbare mættede fedtsyrer. Transfedtsyreholdigt fedt blev en væsentlig ingrediens i margariner, der vandt vid udbredelse i madlavningen i USA og Nordvesteuropa inklusiv Danmark gennem det meste af det 20. århundrede.

Menneskets metabolisering af transfedtsyrer
Den menneskelige organisme kan ikke selv danne transfedtsyrer, men transfedtsyrer er ikke fuldstændig nye molekyler i menneskers mad. Drøvtyggere som køer, får og geder danner i vommen transfedtsyrer ved hjælp af en bakteriel delvis hydrogenering af de polyumættede fedtsyrer, som disse dyr indtager eksempelvis via græsning. Mens den kemiske reaktor kan producere fedt, hvor op til 50% er transfedt, kan drøvtyggervommen maksimalt komme op på ca. 5%.

Transfedtsyrer kan absorberes og forbrænde i den menneskelige organisme ligesom andre fedtsyrer. Efter absorptionen i tarmen fordeler transfedtsyrer sig blandt andet i alle organismens cellemembraner herunder i hjerne- såvel som i hjerteceller. Transfedtsyrerne kan spores i organismen selv uger efter et indtag i lighed med forholdene efter indtag af de langkædede omega3-fedtsyrer, som heller ikke kan dannes i organismen, men godt kan nedbrydes. Efter måneder er transfedtsyrer (og langkædede omega3-fedtsyrer) forsvundet.

Transfedtsyrers betydning for sundheden
Indtil 1990 antog de fleste fedtsyreforskere, at transfedtsyrer havde samme biologiske virkning som mættede fedtsyrer. I løbet af 1990’erne blev det imidlertid klart, at transfedtsyrer selv efter et indtag af få gram øgede LDL-kolesterol ligesom mættede fedtsyrer, men også nedsatte HDL-kolesterol ligesom polyumættede fedtsyrer. Denne uheldige kombination af virkninger på blodets kolesterol udløste en række observationelle studier vedrørende en mulig association mellem indtag af transfedt og udviklingen af hjertesygdom. Det første studie, der viste en klar sammenhæng, blev publiceret i The Lancet i 1993 og resulterede i, at det nyoprettede danske Ernæringsråd nedsatte en arbejdsgruppe, der skulle belyse forholdene og foreslå, hvad der i den anledning kunne gøres i Danmark.

Transfedt har ingen helbredsgavnlig effekt
Ernæringsrådet udgav i 1994 den første rapport. På grund af massiv mediedækning blev det blandt danskere alment kendt, at transfedt var usundt. I løbet af de næste ni år blev der udgivet yderligere tre rapporter, hvor den seneste fra 2003 anbefalede, at industrielt fremstillet transfedt slet ikke blev anvendt i mad til mennesker. Anbefalingen var blandt andet baseret på en række observationelle studier fra USA, Finland og Holland, der samstemmende viste en øget risiko for hjertesygdom på ca. 20% ved dagligt indtag af få gram transfedt.

En anden vigtig baggrund for anbefalingen var, at i ingen af de mange hundreder artikler om transfedt, som arbejdsgruppen gennemgik, var der tegn på en helbredsgavnlig effekt. Rapporterne demonstrerede, at det gennemsnitlige indtag af industrielt transfedt i Danmark i 1991 var ca. 2,5 gram pr. person pr. dag med en nedadgående tendens. Baseret på fordelingen af transfedtindtaget, blev det vurderet, at ca. 1% af befolkningen havde et indtag på mere end fem gram industrielt transfedt dagligt i 2003. At dette kunne være tilfældet, blev sandsynliggjort ved en påvisning af, at en række populære fødevarer havde et endog meget højt indhold af transfedt: Et stort McDonalds-måltid ca. ti gram, specielle typer microovnspopcorn ca. 10 gram pr. portion og populære tyske biscuits (100 gram) ca. 17 gram. Ved dagligt indtag af en eller flere af disse fødevarer kunne der let etableres et indtag på mere end fem gram industrielt transfedt pr. person hos en undergruppe i befolkningen.

Den danske transfedtlovgivning
Rapportens konklusioner vakte mediernes og en række nøglepolitikkeres opmærksomhed, og fra 1. januar 2004 blev det forbudt at sælge madvarer med mere end 2% af fedtet som industrielt transfedt til den danske forbruger, hvad enten fødevaren var produceret i Danmark eller importeret fra et andet land. Forud havde Ernæringsrådet haft et godt samarbejde med den danske margarineindustri. Dette samarbejde var væsentligt for, at Danmark blev det første land i verden med et transfedtforbud. I Danmark var der ingen faglig eller økonomisk modstand mod transfedtforbudet i modsætning til forholdene i langt de fleste andre europæiske lande.

Transfedt i fast food fra McDonalds og KFC – og i andre lande
Efter transfedtlovgivningens ikrafttræden besluttede Ernæringsrådet at kortlægge forekomsten af transfedt i populære fødevarer – blandt andet i produkter fra de to ovennævnte fast food kæder. Der blev indkøbt samme type portion i 20 forskellige lande, og produkterne blev efterfølgende analyseret fra transfedt. Det viste sig, at der var overordentlig stor forskel fra land til land. I USA og i Østeuropa fandtes mest, mens Danmark og Rusland lå meget lavt. Resultaterne blev publiceret i NEJM i april 2006 og vakte betydelig opmærksomhed i USA og forårsagede et kursfald på McDonalds-aktierne. Et halvt år efter annoncerede McDonalds og KFC, at de stilede mod at reducere transfedtindholdet i deres stegefedt til under 2% af fedtet. De holdt ord. I 2008 blev der indkøbt nye portioner fra steder, der tidligere havde solgt portioner med meget transfedt. Intet sted fandt vi transfedt.

I betragtning af, at de to kæder tilsammen serverer langt over 100 millioner måltider om dagen verden over, har disse to kæder og de tilsvarende andre i den grad bidraget til et højt indtag af transfedt i mange lande – men efter 2006 også bidraget til at reducere indtaget betragteligt.

Siden 2008 har en række andre mindre europæiske lande indført et transfedtforbud i lighed med det danske. I USA er der gennemført en lovgivning, der vil fjerne industrielt transfedt fra fødevarer senest i juni 2018, og EU-kommissionen er efter fire års forarbejde fortsat i gang med at evaluere og udarbejde et endeligt forslag om, hvordan industrielt transfedt skal håndteres i medlemslandene. Der er fortsat transfedt i populære fødevarer i en del europæiske lande. I visse er der endog sket en betydelig stigning fra 2012 til 2014.1

Virkede transfedtforbudet på forekomsten af hjertesygdom i Danmark?
Loven reducerede danskernes indtag af industrielt transfedt og vel især blandt de undergrupper i befolkningen, der tidligere havde et højt indtag af produkter med meget transfedt. Fødevarestyrelsen har ved kontrolbesøg bekræftet, at landet efter lovgivningen stort set blev ryddet for industrielt transfedt i madvarer. Men hvad med forekomsten af hjertesygdomme?

I 2013 blev der fra engelske forskere publiceret en undersøgelse om nedgangen i antal hjertedødsfald i forskellige tidsperioder i EU-landene.2 I perioden 2000-2009 lå Danmark i top med et årligt fald på 9% blandt kvinder og 8% blandt mænd. Hjertedødeligheden i Danmark nærmede sig de fem laveste i EU. Danmark lå under Sverige. Dette rekordagtige fald viser selvfølgelig ikke alene, at det var reduktionen af transfedtindtag, der var den udløsende årsag. Hypotesen fik imidlertid yderligere støtte fra en undersøgelse publiceret i et amerikansk epidemiologisk tidsskrift.3

I denne artikel havde forskerne taget udgangspunkt i faldet i hjertedødeligheden i en række OECD-lande i perioden 1990-2012. Ved at kombinere og vægte faldet i en række lande, der lignede Danmark, blev der konstrueret en såkaldt syntetisk hjertedødelighedskurve, som passede med den observerede dødelighed i Danmark frem til 2004. Det var at forvente, at denne kurve fortsatte frem til 2007, hvor Danmark indførte en antitobakslovgivning. Den observerede kurve viste et større fald i 2004, end den syntetiske kurve forudsagde. Faldet svarende til 14,2 færre dødsfald pr. 100.000 indbyggere. Faldet blev observeret hos såvel kvinder som mænd og var hovedsageligt forårsaget af en virkning på hjertesygdom og mindre af en virkning på slagtilfælde. Det blev ikke set ved cancerdødeligheden, og det var mest udtalt hos ældre i forhold til yngre. Faldet svarer til ca. 700 færre dødsfald pr. år svarende til en reduktion i den samlede dødelighed som følge af hjerte-kar-sygdomme på ca. 4%.

Kan en kvantitativ mindre kostændring påvirke udviklingen af visse kroniske sygdomme?
Fedtsyrer er biologisk aktive stoffer, blandt andet fordi de i den menneskelige organisme er forstadier til en række andre meget biologisk aktive stoffer. Endvidere viser cellestudier, at visse fedtsyrer ved deres placering i cellemembranerne nær ved ionkanaler og receptorer kan påvirke disses stereometriske forhold og dermed funktion. Få gram fiskeolie til gravide har i randomiserede forsøg påvirket udviklingen af astma hos børnene og kan også hos voksne reducere blodets triglyceridkoncentration. I det store randomiserede PREDIMED-studie med deltagelse af 3 x 2500 personer i høj risiko for hjerte-kar-sygdom – men uden kliniske symptomer herpå – reducerede et dagligt indtag på henholdsvis 30 gram trænødder og 50 ml ekstra jomfru olivenolie i de to forskellige grupper i fem år risikoen for hjerte-kar-sygdom med ca. 30% i forhold til kontrolgruppen, der spiste en middelhavskost uden de nævnte tilskud, men fik råd om fedtreduktion.

Konklusion

Randomiserede forsøg med hårde kliniske endepunkter viser, at et dagligt indtag af små mængder fedtsyrer kan have positiv indvirkning på helbredet. Hvad angår transfedt, er der ikke interventionsstudier med kliniske endepunkter – og sådanne studier vil aldrig blive gennemført. De tilgængelige observationelle studier og plausible mekanismer taler for en forebyggende effekt af transfedtsyrereduktion i forhold til risikoen for hjertesygdom. Makro-eksperimentet med det danske forbud mod industrielt transfedt i maden og det nogenlunde samtidige fald i dødeligheden af hjertesygdom giver yderligere vægt til hypotesen om, at dagligt indtag af transfedt øger risikoen for hjertesygdom, og at det har klinisk effekt at minimere dette indtag.

Referencer

1. Stender S, Astrup A, Dyerberg J. Artificial trans fat in popular foods in 2012 and in 2014: a market basket investigation in six European countries. BMJ Open 2016;6:e010673. 2. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, et al. Trends in age-specific coronary heart disease mortality in the European Union over three decades:1980-2009. Eur Heart J 2013;34(39):3017-3027. 3. Restrepo BJ, Rieger M. Denmark’s Policy on Artificial Trans Fat and Cardiovascular Disease. Am J Prev Med 2016;50:69-76. 4. Estruch  R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013;368:1279-1290.