Antibiotika og udvikling af type 2-diabetes

Atrieflimren – skab struktur med patienter i NOAK-behandling

| maj 2017 | Almen praksis | Sygeplejersken |


Lotte Sanchez
Konsultationssygeplejerske,
lægepraksis,
Køge

Sanne Langbjerg Sørensen
konsultationssygeplejerske,
lægepraksis,
Køge

Antallet af patienter, der opspores med atrieflimren, er stigende i almen praksis.1 Alligevel viser de seneste tal, at kun 66,5% er i behandling for deres atrieflimren. Selv om der er sket en forbedring gennem de seneste år, er hver tredje atrieflimren-patient fortsat ikke i relevant behandling i Danmark.2

Med NOAK som den forholdsvis nye spiller på banen, stiller det nye krav til sygeplejerskens rolle som tovholder i patientforløb med atrieflimren. Atrieflimren-patienter behøver ikke være en specialistopgave, men kan indgå i praksis på lige fod med andre kronikergrupper. Som sygeplejersker er vi vant til at håndtere kronikere, hvor vi sammen med patienten opsætter et struktureret forløb med kontroller og patient-uddannelse. Dette har vi gjort i mange år, blandt andet ved diabetes og KOL – samt ved atrieflimren-patienter i VKA-behandling. Med den nye NOAK behandling er spørgsmålet nu, hvordan vi skal håndtere atrieflimren-patienten, og om et forløbsprogram på området kan være en hjælp?

Individuelt behandlingsforløb
VKA-behandling af atrieflimren-patienter kan være risikofyldt og bør afvejes mod både kontraindikationer og risikofaktorer. Når vi indleder behandlingen, skal vi være sikre på god patientcompliance, hvor der er behov for grundig patientundervisning, regelmæssige laboratoriekontroller samt omhyggelig klinisk overvågning.3

Underbehandling, behandlingskomplikationer samt behandlingsophør vil blive reduceret i velstrukturerede behandlingsforløb hos den nyopdagede patient med atrieflimren.1 Det er derfor vigtigt, at vi i almen praksis er klædt på til at indlede et sikkert patientforløb med relevant behandling, så snart en patient debuterer med atrieflimren. Et patientforløb skal selvfølgelig individualiseres med udgangspunkt i patienttryghed, -compliance, -komorbiditet, og sygdomsindsigt: Nogle patienter har brug for hyppigere kontakt, nogle har behov for uddybet information om deres kroniske sygdom, mens andre kan have brug for hjælp til livsstilsændringer.

Da atrieflimren er en kronisk lidelse,4 er det vigtigt, at disse patienter tilbydes kontroller på lige fod med andre kroniske patienter i almen praksis. Tabel 1 er et eksempel på, hvordan vi overordnet kan strukturere et behandlingsforløb for NOAK-patienten set ud fra vores daglige arbejde med den kroniske patient i almen praksis.

Opfølgning (efter ca. tre og seks måneder)
– Patientempowerment: Tager patienten medicinen? Er der bivirkninger? Hvordan går det?
– Relevante blodprøver, puls- og blodtryksmåling.7

Årlig kontrol
– Årskontrol hos lægen forudgået af konsultation hos sygeplejersken, så der foreligger laboratoriesvar, EKG, blodtryk og gennemgang af compliance. Der aftales i fællesskab videre forløb med to-fire kontroller det kommende år.

Det anbefales, at den nydiagnosticerede NOAK patient følges minimum fire gange årligt det første år. Da NOAK udskilles mere eller mindre renalt, anbefales herefter opfølgning minimum to2 gange årligt alt afhængig af nyrefunktion.4

Skift fra VKA til NOAK
Ud fra de nye RADS-guidelines 2016 anbefales det, at 75% af alle atrieflimren-patienter behandles med NOAK og 25% med VKA.8 De patienter, der allerede er i AK-behandling med VKA, skal derfor også tages med i vores betragtning i forhold til at vælge den mest optimale behandling. Hvis TTI for den enkelte patient gennem tre måneder er <70%, bør man overveje at skifte til NOAK.9 Fordelen bliver så, at vi får en patient, der får den helt rigtige behandling, fordi blødningsrisikoen mindskes, behandlingen bliver stabil og der bliver færre interaktioner med andre lægemidler.

Ved et sådan skift skal man ligeledes have in mente, at patienten pludselig får færre kontakter til klinikken, hvilket hos nogle patienter kan skabe utryghed. Derfor har vi en lige så stor opgave hos NOAK- som hos VKA-patienter, for at skabe tryghed i et individualiseret patientforløb.

Henstandsordning
Det kan også være en økonomisk omvæltning at få en kronisk diagnose. Der er en økonomisk forskel på at tage Marevan versus NOAK. Hvis en patient ikke får anden medicin, koster en gennemsnitlig dagsdosis Marevan ca. 3,30 kr. og NOAK 6-7 kr. når der gives generelt tilskud. Det betyder en forskel på ca. 3 kr. pr. dag eller 86 kr. om måneden. Prisen bør dog ikke overskygge behandlingssikkerheden, og det er derfor vores opgave at guide patienten gennem et så problemfrit forløb. Her kommer henstandsordningen til sin ret, som kan sikre patienten en mere stabil udgiftspulje på medicin: ”…med en henstandsordning bliver den årlige egenbetaling jævnt fordelt over årets måneder (333 kr. månedligt til apoteket)”.10 Vi kan allerede i almen praksis  gøre patienten opmærksom på denne ordning.

Konklusion

Med baggrund i den stigende behandling med NOAK må vores fornemmeste opgave være at komme ordentligt i mål, når denne kroniske patientgruppe skal påbegynde denne nye AK-behandling. Dette gøres bedst ved at strukturere individuelle patientforløb på samme niveau som vores andre kronikere i almen praksis. Sygeplejersken og lægen skal være omstillingsparate til at implementere nye rutiner for behandling af disse patienter. Herved får vi en helhed i behandlingen, hvor både klinikken og patienten vinder. Et forløbsprogram på området kan være en stor hjælp for almen praksis.

Interessekonflikter: Freelance konsulent-arbejde for Bayer.

Referencer

1. RADS guidelines juli2016, afs. 4 baggrund, pkt 4.1 Introduktion, screening, udredning og diagnose. 2. Gadsbøll K, et al. Increased use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: temporal trends from 2005 to 2015 in Denmark. European Heart Journal Advance Access, January 2017. 3. NBV 2015. Dansk Cardiologisk Selskab. Peroral antikoagulansbehandling, pkt 14.1.5, indledning af VKA-behandling. 4. RADS guidelines juli 2016, afs. 14. Monitorering af effekter og bivirkninger. 5. RADS guidelines juli 2016, bilag AF 5, Dok. nr; 242086, Oral antikoagulationsbehandling ved non-valvulær atrieflimren. 6. RADS guidelines juli 2016, afs. 13. Kriterier for igangsætning af behandling. 7. NBV 2015. Dansk Cardiologisk Selskab. Peroral antikoagulansbehandling, pkt 14.2.5, Kontrol. 8. RADS guidelines juli 2016, afs. 7. Effekt og bivirkninger; Konklusion. 9. RADS guidelines juli 2016, afs. 7. Effekt og bivirkninger; Øvrige overvejelser/overgang fra evidens til anbefalinger. 10. www.laegemiddelstyrelsen.dk/nyheder/2015/automatiskkronikertilskudtilberettigedeborgerefraden1.januar2016