perifere nervesystem

Billeddiagnostiske undersøgelser af det perifere nervesystem

Michael Væggemose | Mar 2017 | #00A65E |

Michael Væggemose
ph.d.-studerende,
Neurologisk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital og
Danish Diabetes Academy

Erisela Qerama
klinisk lektor, læge, ph.d.,
Neurofysiologisk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital

Billeddiagnostiske undersøgelser af det perifere nervesystem har gennemgået stor udvikling og nærmer sig en kvalitet, hvorved vi kan gå fra forskning til klinisk anvendelse. Vi vil i denne artikel give et indblik i nuværende og kommende muligheder for at stille en diagnose på baggrund af non-invasiv billeddiagnostik.

Perifer neuropati bliver i dag normalt diagnosticeret på baggrund af en klinisk neurologisk og en klinisk neurofysiologisk undersøgelse. Herudover kan metoder, der visualiserer perifere nerver, anvendes, men det kræver invasive indgreb, såsom hud- eller nervebiopsier. I de seneste år er der fremkommet billeddiagnostiske metoder, der kan afbilde patologi i perifere nerver.

Både magnetisk resonans billeddannelse1 og ultralyd2 har vist sig at give mulighed for at påvise sygdom i perifere nerver, hvilket vil blive nærmere beskrevet i denne artikel.

Magnetisk resonans billeddannelse
Billeddannelse af mikro-anatomiske strukturer, helt ned til fascikulært niveau, er blevet muligt med brugen af kliniske højfeltsscannere (3 Tesla) og T2 vægtede sekvenser med effektiv undertrykkelse af signalet fra fedt.3 Den høje opløsning på MR billederne giver mulighed for at visualisere nervelæsioner.

Der er mange årsager til neuropati, og de repræsenteres forskelligt på MR billederne. For at illustrere dette drages nytte af illustrationen i figur 1. Illustrationen viser tværsnittet af en perifer nerve og samlingen af nervefiber (fasciklerne). Fasciklerne er angivet enten med hvid (læsion) eller sort (rask).

A Komplet nervelæsion ses for eksempel ved traume, som ved en trafikulykke. I den akutte fase vil man desuden forvente, at den omkringliggende skeletale muskel er lysere i signalintensitet. Svære neuropatier kan ligeledes have en komplet påvirkning.

B Somatotopisk nervelæsion ses ved kompressionsneuropatier som karpaltunnel syndrom og anterior interosseous nervesyndrom. De hyperintense fascikler angiver nerveskadens placering.

C Dissemineret nervelæsion forekommer for eksempel ved inflammatoriske (eksempelvis CIDP) og metaboliske (eksempelvis diabetes4) nervesygdomme. Ved svære tilfælde af neuropati bliver det disseminerede mønster så tæt, at der er tale om en komplet nervelæsion (se figur 2).

MR-scanning kan også anvendes til at påvise denervering af muskler, hvor musklen vil fremtræde hyperintens i den akutte fase og senere blive mørk som udtryk for, at muskelvævet så småt bliver erstattet af fedtvæv (se figur 3).

Brachial og lumbosacral plexus kan ligeledes visualiseres ved hjælp af MR, hvilket kan afbilde nervernes forløb helt inde fra nerverødderne og helt ud til de perifere grene (se figur 4, side xx). Nerveskade helt inde ved plexus kan blandt andet ses som fortykkede nerverødder.

Hvad er udviklingen?
Den nuværende opløsning på 0,3 x 0,3 mm2 er tilstrækkelig til at visualisere individuelle nervefascikler, men det er ikke til strækkeligt til at afbilde myelinskederne (ø: 2-20 µm) og de endnu mindre strukturer hos axonerne (ø: 0,2-3 µm).5 Billeddannelse af så små strukturer kræver højere opløsning fra dedikerede overflade-spoler og et højere signal støjforhold i optageteknikken, hvilket vil kræve et kraftigere magnetfelt (7 Tesla).

I de kommende år vil der sandsynligvis ske en vækst i mulighederne for at påvise perifere nervesygdomme, og parallelt til MR billeddannelse af det centrale nervesystem (CNS) vil det ske blandt andet ved anvendelse af kontrast og bedre diffusion og perfusionssekvenser.6

Ultralyd
Siden de første ultralydsbilleder af perifere nerver2 og første studie af ultralyd ved patienter med karpaltunnel syndrom7 har ultralyd som en ikke-invasiv og patientvenlig undersøgelse vundet større indpas.

Den aktuelle udvikling inden for ultralyd med højfrekvente (18-22 MHz) transducere (prober), real-time billeddannelse og artefakt reduktions software har gjort ultralyd til en vigtig front-line undersøgelse ved mistanke om perifer nervepatologi. Ultralyd billeddannelse med høj opløsning giver en enestående mulighed for en hurtig fremstilling af nerven og dens mikroskopiske struktur og patologi, for eksempel ved fokal fortykkelse af nerver såsom ved trykneuropatier8 og øget vaskularisering9 og kan differentiere axonotmesis fra neurotmesis10 ved nervetraumer. Derudover giver ultralyd en hurtig adgang til dynamiske billeder af nervepatologier såsom subluxation af n. ulnaris ved albuen11 og muliggør hurtig billedannelse af hele nervens anatomiske forløb.

Studier med ultralyd har påvist muligheden for at differentiere neuromuskulære sygdomme såsom multifokal motor neuropathy (MMN) og amyotrofisk lateral sklerose (ALS),12 samt mellem akutte og subakutte neuropatier.13 Ligeledes har man fundet forskel på arvelig axonal og demyeliniserende neuropati hos patienter med Charoct-Marie-Tooth (CMT).14 Ved neuropatier opstået fra diabetes eller ødemdannelse er hovedfundet en øget nervevolumen.15,16

Hvad er udviklingen?
Ultralyd er i hurtig udvikling med nye metoder som kontrast-enhanced ultralyd og sonoelastografi. Kontrast-enhanced ultralyd har potentiale til at påvise perineural nerve-vaskulalisering,17,18 og sonoelastografi undersøger vævets eftergivenhed.19

Konklusion

Klinisk neurologisk og klinisk neurofysiologisk undersøgelse anvendes til at bestemme nerveskade i det perifere system, med tilføjelsen af billeddiagnostik kan nerveskadens placering og omfang diagnosticeres med større nøjagtighed. Billeddiagnostik er i rivende udvikling, og i takt med, at præcisionen stiger, er det forventeligt, at disse teknikker bliver en del af den kliniske hverdag og kan supplere i højere grad de neurofysiologiske metoder såsom elektromyografi (EMG). 

Referencer

1. Bäumer P, Heiland S, Bendszus M. MR Neurography – Diagnostic Criteria to Determine Lesions of Peripheral Nerves 2012:10-15. 2. Fornage B. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. Radiology 1988;167(1):3279453. www.pubs.rsna.org. 3. Chhabra A, Andreisek G, Soldatos T, et al. MR neurography: past, present, and future. AJR Am J Roentgenol 2011;197(3):583-591. 4. Vaeggemose M, Ringgaard S, Ejskjaer N, Andersen H. Magnetic resonance imaging may be used for early evaluation of diabetic peripheral polyneuropathy. J Diabetes Sci Technol 2015;9(1):162-163. 5. Allan H. Ropper, Martin A. Samuels JPK. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 10th Edition 1998:526. 6. Ba P, Reimann M, Decker C, et al. Peripheral Nerve Perfusion by Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging Demonstration of Feasibility 2014;49:8. 7. Buchberger W, Schon G, Strasser K JW. High-resolution ultrasonography of the. J Ultrasound Med 1991;10(10):1942218. 8. Cartwright MS, Walker FO. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle Nerve 2013;48(5):696-704. 9. Goedee HS, Brekelmans GJF, Visser LH. Multifocal enlargement and increased vascularization of peripheral nerves detected by sonography in CIDP: a pilot study. Clin Neurophysiol 2014;125(1):154-159. 10. Padua L, Di Pasquale, Liotta G, et al. Ultrasound as a useful tool in the diagnosis and management of traumatic nerve lesions. Clin Neurophysiol 2013;124(6):1237-1243. 11. Jacobson J, Jebson P, Jeffers A. Ulnar Nerve Dislocation and Snapping Triceps Syndrome: Diagnosis with Dynamic Sonography – Report of Three Cases 1. Radiology 2001:601-605. 12.  Grimm A, Décard BF, Athanasopoulou I, Schweikert K, Sinnreich M, Axer H. Nerve ultrasound for differentiation between amyotrophic lateral sclerosis and multifocal motor neuropathy. J Neurol 2015. doi:10.1007/s00415-015-7648-0. 13. Grimm A, Décard BF, Axer H, Fuhr P. The Ultrasound pattern sum score – UPSS. A new method to differentiate acute and subacute neuropathies using ultrasound of the peripheral nerves. Clin Neurophysiol 2015:1-10. 14. Schreiber S, Oldag A, Kornblum C, et al. Sonography of the median nerve in CMT1A, CMT2A, CMTX, and HNPP. Muscle Nerve 2013;47(3):385-395. 15. Riazi S, Bril V, Perkins B, et al. Can ultrasound of the tibial nerve detect diabetic peripheral neuropathy? A cross-sectional study. Diabetes Care 2012;35(12):2575-2579. 16. Watanabe T, Ito H, Sekine A, et al. Sonographic Evaluation of the Peripheral Nerve in Diabetic Patients. J Ultrasound Med 2010;29(5):697-708. 17. Wang Y, Tang P, Zhang L, Guo Y, Wan W. Quantitative Evaluation of the Peripheral Nerve Blood Perfusion with High Frequency Contrast-Enhanced Ultrasound. Acad Radiol 2010;17(12):1492-1497. 18. Evans K, Volz K, Roll S. Establishing an Imaging Protocol for Detection of Vascularity within the Median Nerve Using Contrast-Enhanced Ultrasound. Med Sonogr 2013;29:5. 19. Kantarci F, Ustabasioglu FE, Delil S, et al. Median nerve stiffness measurement by shear wave elastography: a potential sonographic method in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Eur Radiol 2013;24(2):434-440.