ekkokardiografi

Ekkokardiografi og forbedret diagnostik af paroxystisk atrieflimmer

Flemming Javier Olsen | Jan 2017 | Almen praksis |

Flemming Javier Olsen
forskningsstuderende,
Hjertemedicinsk Afdeling,
Herlev og Gentofte Hospital,
Københavns Universitet

Det er veldokumenteret, at atrieflimmer øger den tromboemboliske risiko betydeligt, og ved tilstrækkelig høj tromboembolisk risiko, vurderet ved CHA2DS2-VASc score, bør patienter med atrieflimmer påbegynde antikoagulerende behandling.

En særlig udsat gruppe udgøres af patienter med iskæmisk apopleksi. Omkring 25% af de iskæmiske apopleksier opstår uden, at der foreligger en oplagt tilgrundliggende årsag, såkaldte kryptogene iskæmiske apopleksier. Flere nylige prospektive og randomiserede studier har dog vist, at op mod en tredjedel af sådanne patienter går rundt med uerkendt paroxystisk atrieflimmer.1,2

Det har ikke vist sig muligt at afgøre, hvorvidt denne skjulte arytmi har været årsagen til patienternes kryptogene apopleksi,3 men blot tilstedeværelsen af rytmeforstyrrelsen har vist sig tilstrækkelig til at retfærdiggøre påbegyndelse af antikoagulerende behandling som sekundær apopleksiprofylakse i henhold til CHA2DS2-VASc scoren.

Som følge af disse randomiserede studier er internationale guidelines for udredning af kryptogene iskæmiske apopleksier blevet ændret til at anbefale minimum 30 dages rytmeovervågning med henblik på at opdage paroxystisk atrieflimmer. Nylige cost-benefit analyser har dog vist, at brugen af implanterbare loop recorders godt kan betale sig,4 hvorfor disse muligvis bliver en integreret del af udredningsforløbet fremover.

Hvorom alting er, vil det være fordelagtigt, hvis man kunne stratificere patienter i forhold til sandsynligheden for at have en sådan uerkendt rytmeforstyrrelse, så man kan udvælge de patienter, der vil have mest gavn af at få foretaget langvarig rytmeovervågning. Dette vil til dels reducere omkostningerne forbundet med forlænget rytmeovervågning og samtidig sørge for, at patienter i lav risiko for at have paroxystisk atrieflimmer ikke unødigt går rundt med eksempelvis et implanterbart device i tre år. Til dette formål kan ekkokardiografi være af værdi.

Ekkokardiografisk studie
Mange patienter med kryptogen iskæmisk apopleksi får foretaget en transthorakal ekkokardiografi med henblik på at afsløre en mulig kardioembolisk ætiologi. Ved ekkokardiografi kan man foretage en lang række strukturelle og funktionelle udmålinger af venstre atrium og således muligvis sige noget om sygdomstilstanden i venstre atrium og dermed sandsynligheden for at udvikle atrieflimmer.

Indtil videre anvender man kun det maksimale venstre atrievolumen (LAV) til at vurdere en patients risiko for at udvikle atrieflimmer, men flere studier, inkl. det danske SURPRISE ekko substudie,5 har vist, at funktionelle mål udledt ved simple volumenopmålinger er LAV overlegne til dette formål. Nyere modaliteter, inklusiv både vævsdoppler og vævsdeformationsanalyser, er dog i stand til at evaluere myokardiefunktionen i hjertet, og har i flere studier vist sig at kunne påvise præklinisk nedsat myokardiefunktion i venstre ventrikel sammenlignet med konventionelle ekkomål. Hvorvidt disse modaliteter kan opdage tidlige forandringer på nedsat funktion i venstre atrium, som kan bruges til at fange paroxystisk atrieflimmer, er endnu uafklaret.

Dette var baggrunden for vores studie, hvor vi retrospektivt analyserede ekkokardiogrammer fra 286 patienter med enten iskæmisk apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi og opdelte patienter i forhold til, om de havde underliggende paroxystisk atrieflimmer.6 Vi foretog omfattende ekkokardiografiske analyser, som bestod af konventionelle ekkokardiografiske udmålinger, udvidede atriale volumenudmålinger, samt vævsdoppler og deformationsanalyser af venstre ventrikel.

Vores hovedresultat viste, at patienter med underliggende atrieflimmer havde nedsat atrial kontraktion bestemt ved både vævsdoppler og deformationsanalyser (se figur). Ydermere fandt vi, at disse surrogatmål for atriekontraktion, sammen med alder, var de stærkeste determinanter for underliggende atrieflimmer. Disse mål øgede sensitiviteten og den negative prædiktive værdi for at fange atrieflimmer, og kan muligvis øge selektionsprocessen i vurderingen af, hvem der bør have forlænget rytmeovervågning.

Det er velkendt, at den atriale kontraktion er ophævet, når patienter er i atrieflimmer-rytme, og den nedsatte funktion i atriekontraktion, som vi fandt hos disse patienter (som alle var i sinusrytme under ekkoen), kan muligvis forklares ved, at de havde begyndende strukturelle forandringer i atriet. En væsentlig begrænsning ved vores studie er dets retrospektive natur, og at vores resultater ikke kan appliceres direkte til kryptogene apopleksipatienter, da vi analyserede en mere heterogen gruppe af apopleksipatienter. Vores resultater skal derfor ses som et hypotesegenerende studie, der kan følges op på i større studier.

I forlængelse af dette kan nævnes, at der aktuelt kører et stort dansk randomiseret kontrolleret trial (LOOP studiet; Clinicaltrials.gov: NCT02036450), der har til formål at screene høj-risiko ældre forsøgspersoner med implanterbare loop recorders med henblik på at opdage paroxystisk atrieflimmer. Som led i dette foretager vi et ekko substudie (n>1000), hvor vi netop vil prøve at undersøge værdien af avancerede mål for atriefunktionen, heriblandt atrial kontraktion.
Flemming Javier Olsen_figur1

Konklusion

Ekkokardiografi kan direkte visualisere venstre atrium, og således foretage en lang række avancerede mål til vurdering af dennes funktion. Adskillige studier har vist, at funktionelle mål af venstre atrium er bedre end konventionelle ekkomål til at fange atrieflimmer. Mere forskning bør rettes mod at finde den rette markør eller det rette mønster for at detektere atrieflimmer, eftersom brugen af langvarig rytmeovervågning ved eksempelvis implanterbare devices i større grad kan blive en del af den kliniske hverdag inden for flere patientgrupper.

Interessekonflikter: Ingen.

Finansiering: Studiet blev finansieret af Hjerteforeningen, Vera og Flemming Westerbergs fond, samt Snedkermester Sophus Jacobson og Hustru Astrid Jacobsons fond.

Referencer

1. Sanna T, Diener H-C, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J, CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478-2486. 2. Gladstone DJ, et al. EMBRACE Investigators and Coordinators. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370:2467-2477. 3. Brambatti M, et al. ASSERT Investigators. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation 2014;129:2094-2099. 4. Diamantopoulos A, Sawyer LM, Lip GY, Witte KK, Reynolds MR, Fauchier L, Thijs V, Brown B, Quiroz Angulo ME, Diener H-C. Cost-effectiveness of an insertable cardiac monitor to detect atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. Int J Stroke 2016;11:302-312. 5. Biering-Sørensen T, Christensen LM, Krieger DW, Mogelvang R, Jensen JS, Højberg S, Høst N, Karlsen FM, Christensen H. LA emptying fraction improves diagnosis of paroxysmal AF after cryptogenic ischemic stroke: results from the SURPRISE study. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:962-963. 6. Olsen FJ, Jørgensen PG, Møgelvang R, Jensen JS, Fritz-Hansen T, Bech J, Biering-Sørensen T. Predicting Paroxysmal Atrial Fibrillation in Cerebrovascular Ischemia Using Tissue Doppler Imaging and Speckle Tracking Echocardiography. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016;25:350-359